door Howard Rodenberg, MD, MPH, CCDS

een paar jaar geleden was er een verandering van houding binnen epilepsie die zich manifesteerde als nieuwe terminologie. De oudere term ” pseudoseizure “werd vervangen door de uitdrukking” psychogene niet-epileptogene aanval.”De theorie achter de verandering is dat de term pseudoseizure impliceert dat de patiënt bewust faken van de aanval, terwijl de laatste suggereert dat misschien de persoon kan het niet helpen, dat hun niet-aanval aanval is een gevolg van onbewuste krachten buiten hun controle.

Ik was aanvankelijk verbaasd over dit, vooral omdat pseudoseizures zorgen voor enkele van de meest vermakelijke momenten in de ED. Elke ED doc heeft zijn of haar eigen favoriete pseudo-verhalen. De mijne is de persoon die, terwijl ik een sternale massage deed om haar bewustzijnsniveau te beoordelen, haar kronkelend lang genoeg onderbrak om haar ogen te openen en te roepen: “Stop daarmee! Zie je niet dat ik niet reageer?”Ik werd zo goed met psuedosezures dat er één ouder was die specifiek naar mij vroeg, omdat ik de enige was die de pseudosezures van haar dochter kon behandelen. De magische woorden? “Ik weet dat je geen aanval hebt. Het is oké om te stoppen.”

toen de nieuwe terminologie uitkwam, dacht ik dat mijn mening misschien overdreven negatief was, en dat ik er goed aan zou doen om een nieuw, meer vergevingsgezind paradigma aan te nemen. Ik sprak met een neurochirurg die ik vertrouwde en vroeg hem naar de psychogene niet-epileptogene aanvallen. Na een zorgvuldige discussie boordevol mededogen en onderscheidingsvermogen, verkondigde hij, “klinkt als een (scheldwoord verwijderde, rijmt met ontwijken) pseudoseizure voor mij.”

Pseudohyponatriëmie is echter iets echt, en iets wat ik vaker zie in mijn ontkenningen werken. Wat meestal gebeurt is dat een diabetische patiënt met diepe hyperglycemie ook wordt gediagnosticeerd met hyponatriëmie door de arts, en de laatste claim wordt afgewezen door de betaler. Zo vaak als ik denk dat ontkenningen gerechtvaardigd zijn met valse redenen, deze begrijp ik eigenlijk.

hyponatriëmie-een verlaagd natriumgehalte in serum-komt in verschillende smaken. De meest voorkomende is wat we hypotone hyponatriëmie zouden kunnen noemen. (De term “hypotoon” verwijst hier naar een echte afname van de toniciteit van het serum, of de concentratie van opgeloste stoffen—ionen en moleculen—binnen die vloeibare ruimte. Natrium en natriumzouten zijn de belangrijkste opgeloste stoffen in extracellulaire vloeistof.) Deze vorm van hyponatriëmie is meestal het gevolg van volumeverlies, zoals met uitdroging, braken of diarree; medische aandoeningen zoals hartfalen en cirrose; en het gebruik van diuretische middelen die de reabsorptie van natrium binnen de nier remmen. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn het syndroom van inadequate Anti diuretisch hormoon secretie (SIADH), gevorderde nierziekte en psychotische polydipsie met waterintoxicatie,

om pseudohyponatriëmie te begrijpen, moet u helemaal terug naar de middelbare school biologie en de processen van diffusie en osmose. Zoals u zich wellicht herinnert, willen oplossingen aan weerszijden van een membraan in evenwicht zijn met elkaar. Dus als je een tank met twee compartimenten hebt, en je doet wat keukenzout in een kant, zal het na verloop van tijd oplossen en gelijkmatig verdeeld worden over de tank, zolang het zout in de scheidingswand tussen beide secties kan doordringen. Het omgekeerde van diffusie is osmose, waar een hogere concentratie van opgeloste stof aan één kant van een verdeler in water trekt om verdunning te bereiken en de concentratie van de opgeloste stof aan weerszijden in evenwicht te brengen.

hetzelfde geldt voor het lichaam. Als de vloeistoffen in een lichaamscompartiment een hoge concentratie van een bepaald ion of molecuul bevatten, en de omringende vloeistoffen een lagere concentratie van dezelfde stof hebben, willen ze beide in evenwicht zijn met elkaar. Afhankelijk van de capaciteit van de molecule om tussen de twee ruimten over te gaan, komt of verspreiding of osmose met het doel voor om concentraties binnen beide ruimten gelijk te maken tenzij er fysieke of fysiologische barrières zijn die het verhinderen. Voorbeelden van deze laatste situaties zijn een molecuul dat gewoon te groot is om door een capillaire wand te komen, verschillen in de permeabiliteit van celmembranen zoals de “bloed-hersenbarrière” en de actieve natrium-kaliumpomp die neuronale celactivering en afscheiding reguleert.

laten we eens kijken hoe dit werkt als de patiënt hyperglycemie heeft. In dit scenario heb je een grote concentratie glucose in de intravasculaire ruimte en een lagere concentratie in de omliggende interstitiële weefsels. De fysica van osmose trekt water in het serum om de glucose te verdunnen in een poging om de concentraties tussen de twee vloeistofcompartimenten gelijk te stellen. Zoals het doet, verdunt het inkomende water ook de natriumconcentratie in het plasma, resulterend in een relatieve, “valse” hyponatriëmie. Dit mechanisme is waarom pseudohyponatriëmie beter een “dilutionele hyponatriëmie zou kunnen worden genoemd.”

(waarom osmose, waar water naar binnen wordt getrokken, en niet diffusie, waar de glucose gewoon naar buiten beweegt? Bedenk dat glucose niet uit de vasculatuur kan komen en in cellen zonder de hulp van insuline. In diabetische hyperglycemische Staten, of is er gebrek aan insuline of hoge niveaus van insulineresistentie die de normale opname van glucose verhinderen.)

de exacte relatie tussen serumglucose-en serumnatriumspiegels varieert enigszins binnen de literatuur. De traditionele vuistregel is dat voor elke 100 mg/dl dat serum glucose stijgt ten opzichte van de uitgangswaarde, het serum natrium daalt 1,6 meQ/l. nieuwere literatuur suggereert dat het werkelijke aantal hoger kan zijn, tot 2,4 mEq/L. als we het verschil verdelen bij 2.0 mEq/ L, kan een serumglucose van 600 mg/dl (5x een normale uitgangswaarde van ongeveer 100 gm/dl) het natriumgehalte in serum met tien laten dalen (van 135 tot 125 mEq/l).

Er zijn andere opgeloste stoffen die een soortgelijke dilutionele hyponatriëmie kunnen veroorzaken. Deze omvatten vrij grote molecules die niet aan vasculature in de interstitial ruimte kunnen ontsnappen. “Pseudohyponatriëmie” kan ook worden gezien met hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, en afwijkingen in plasma-eiwitten zoals gevonden in multipel myeloom.

Het is belangrijk om pseudohyponatriëmie in uw CDI-toolkit te bewaren wanneer u hyponatriëmie tegenkomt bij de patiënt met significante hyperglycemie, ongeacht of dit wordt vermeld in de labresultaten of in de documentatie van de arts. U kunt de wiskunde met de hand doen, maar de makkelijkste manier om te controleren is met behulp van een gratis medische rekenmachine app van uw keuze (ik toevallig een grote fan van MDCalc.) Als het gecorrigeerde cijfer binnen het bereik van aanvaardbare waarden van uw instelling ligt, dan ziet u waarschijnlijk pseudohyponatriëmie.

Wat doe je als er bewijs is voor pseudohyponatriëmie, maar de arts schreef een niet-specifieke “hyponatriëmie?”De beste manier om dit aan te pakken zou zijn door middel van een klinische validatie query, en het kan nuttig zijn om de geselecteerde termen in een soort referentiekader. Men kan een lijst van keuzes zoals ” pseudohyponatriëmie (vaak geassocieerd met hyperglycemie)” of “hypotone hyponatriëmie (gerelateerd aan dehydratie, diuretisch gebruik, of gu vochtverlies)” in een poging om een klinische context voor de atypische termen.

Wat doet u met een bevestigde diagnose van pseudohyponatriëmie? Het antwoord is … niets. Heet van de pers, Coding Clinic, eerste kwartaal 2020, beschrijft pseudohyponatriëmie als een abnormale lab vinden inherent aan een andere onderliggende aandoening. Als zodanig, kan pseudohyponatriëmie niet worden gecodeerd, en codage inspanningen moeten zich richten op het identificeren van de opwekkende oorzaak.noot van de redactie: Rodenberg is de adult arts advisor voor CDI bij Baptist Health in Jacksonville, Florida. Contacteer hem op [email protected] of volg zijn persoonlijke blog op writingwithscissors.blogspot.com. Het gegeven advies is algemeen. Lezers moeten professionele raadslieden raadplegen voor specifieke juridische, ethische, klinische of codeervragen. De meningen zijn die van de auteur en vertegenwoordigen geen HCPro of ACDIS.