A bizonyítékok továbbra is fennállnak, hogy egyes észak-amerikai reumatológusok nem követik a hosszú távú hidroxi-klorokin kezelésben részesülő betegek retinális toxicitási kockázatának minimalizálására vonatkozó gyakorlati ajánlásokat.

a kilenc Kanadai reumatológiai klinika bármelyikében látott 100 beteg ellenőrzése 2016 elején azt mutatta, hogy a betegek 30%-a nem volt megfelelő testtömeg-alapú hidroxi-klorokin dózisokban, és a gyógyszert szedő betegek 13% – a nem kapott kiindulási retina értékelést a kezelés első évében, jelentette Sahil Koppikar, MD, a kanadai Reumatológiai Szövetség éves ülésén bemutatott poszter Ottawában februárban.

jóvoltából Dr. Sahil Koppikar

Dr. Sahil Koppikar

“a hidroxi-klorokinnal (Plaquenil) kezelt betegek megfelelő adagolásának és szűrésének színvonala alatt vagyunk” – fejezte be Dr. Koppikar, a kingstoni Queens Egyetem belgyógyászati orvosa, Ont.

egy második, nemrégiben bejelentett tanulmányban a Chicagói térség kutatói dokumentálták, hogy az 554 reumatológiai beteg körülbelül fele hidroxi-klorokin (HCQ) egy regionális egészségügyi rendszerben, amelyet egy szemész látott 2009-2016 között, túlzott adagot kapott a gyógyszerből (szemészet. 2017 január 30. doi: 10.1016 / j. ophtha.2016.12.021).

bár tanulmánya nem vizsgálta a megfelelőségi hiány okait, Dr. Koppikar néhány lehetséges tényezőt javasolt.

A HCQ csak 200 mg-os tabletta formájában érkezik, és a közbenső dózisok felírása kihívást jelenthet (bár a veterán klinikusok tudják, hogy a dózis csökkentésének biztonságos és egyszerű módja az, hogy a beteg rendszeresen kihagyja az adagot). Ezenkívül “kényelmesebb napi 400 mg-ot felírni, nem pedig pontos adagot kiszámítani” – mondta Dr. Koppikar egy interjúban. Ezenkívül a reumatológusok nem tudják, hogy a retinopathia prevalenciája a HCQ-ban szenvedő betegeknél meglehetősen gyakori (körülbelül 8% egy nagy közelmúltbeli tanulmányban), a gyógyszerrel szembeni érzékenységet fokozó kockázati tényezők értékelése nem mindig történik meg, és a retina szűrésére vonatkozó kinevezések áteshetnek a repedéseken.

Dr. James T. Rosenbaum

a mai viszonylag új korszaknak való megfelelés az intenzív retina szűrés és a korlátozott dózisok továbbra is foltos, egyetértett James T. Rosenbaum, MD, professzor és vezetője arthritis és reumás betegségek Oregon Health& Science University Portland. “Sok reumatológus évtizedek óta használta a Plaquenilt, és biztonságosnak és jól tolerálhatónak tűnt”, de a szemészek optikai koherencia tomográfiát vezettek be a retina károsodásának felmérésére. Október “megváltoztatta a HCQ károsodásának gyakoriságát” – mondta Dr. Rosenbaum egy interjúban.

“a reumatológusoknak el kell fogadniuk az amerikai szemészeti Akadémia ajánlásait, mert több toxicitás van, mint amit korábban értékeltünk” – tette hozzá. Az AAO ajánlásainak új verziója 2016 márciusában jelent meg.

Az Amerikai Reumatológiai Főiskola Reumatológiai Bizottsága (ACR) rendszeresen frissítette az ACR álláspontját a HCQ retinopathia és a megfelelő dózisok szűréséről, a legfrissebb verzióval 2016 augusztusában. Az augusztusi nyilatkozat “nagyon hasonlít” az AAO 2016-os ajánlásaihoz-mondta Vinicius Domingues, a Bizottság tagja és az ACR szóvivője a felülvizsgálathoz. Az ACR Nyilatkozata elismeri és idézi az AAO 2016 ajánlásait.

Dr. Vinicius Domingues

“a fő különbség az, hogy nem feltétlenül támogatjuk a retina rendszeres OCT-jét, mivel ez a technika nagyon érzékeny és klinikailag irreleváns változásokat képes észlelni” – mondta Dr. Domingues, reumatológus a New York-i Egyetem Orvosi Központjában.

az ACR 2016-os nyilatkozata szintén nem támogatja teljes mértékben az AAO 2016-os határozott kijelentését, miszerint “minden HCQ-t használó beteg napi adagja kevesebb, mint 5,0 mg/kg valós súly”, eltekintve a “ritka esetektől”, amikor nagyobb adagra van szükség egy “életveszélyes betegség.”

az ACR 2016 nyilatkozata megjegyzi, hogy más szerzők 6 adagot javasoltak.5 mg/ttkg tényleges testtömegre vonatkoztatva, de napi 400 mg-ra korlátozva és a veseelégtelenséghez igazítva, és az ACR-nyilatkozat nem határozza meg, hogy melyik adagolási stratégiát javasolja.

“az AAO ajánlások sokkal határozottabbak, és pontosabban meghatározzák, hogy milyen szűrés ajánlott és mi a biztonságos adagolás” – kommentálta Dr. Rosenbaum.

Dr. Domingues egyetértett abban, hogy a reumatológus a HCQ bevált gyakorlatainak való megfelelés foltos volt.

“az elmúlt néhány évben több tanulmány új módszereket alkalmazott a makula rendellenességek kimutatására, és a vártnál magasabb maculopathia előfordulási gyakoriságát azonosították. Előadások, CME és cikkek révén a reumatológusok óriási mennyiségű információt kaptak a retina toxicitásának szűréséről és megelőzéséről” – mondta egy interjúban. “Még mindig vannak hiányosságok, és egyes reumatológusok még mindig HCQ-t írnak fel anélkül, hogy figyelembe vennék a beteg súlyát.”

Ez kulcsfontosságú megállapítás volt a kanadai Reumatológiai Egyesület által bemutatott plakáton, amelyet Dr. Koppikar és munkatársa, Henry Averns, MD. A kilenc klinikai audit során értékelt 100 beteg átlagosan 58 éves volt, 81% nő volt, és a betegek átlagosan valamivel több mint 6 éve szedtek HCQ-t, elsősorban rheumatoid arthritis vagy szisztémás lupus erythematosus miatt. Közel kétharmaduk nagy kockázatot jelentett a retina toxicitására. Az AAO és az ACR 2011-es ajánlásai alapján a betegek 17% – a kapott HCQ túladagolást, amely több mint 10% – kal meghaladta az ajánlott adagot, további 13% – uk pedig kisebb túladagolást kapott. Ha a 2016-os adagolási irányelveket alkalmazzák, a túladagolás mértéke még nagyobb lehet, mondta Dr. Koppikar.

Dr. Koppikar és Dr. Averns azt mondták, hogy úgy vélik, hogy a HCQ túladagolásának egyik módja az, hogy a klinikusoknak adagolási táblázatot adnak, hogy könnyen megtalálják a beteg súlyához megfelelő adagot. Kiosztották ezeket a diagramokat az általuk ellenőrzött gyakorlatoknak, és nyomon követési ellenőrzést terveznek a beavatkozás HCQ felírására gyakorolt hatásának mérésére.

a kezdeti klinikai ellenőrzés eredményei azt mutatták, hogy “a klinikusok nem felelnek meg a szabványoknak, és beavatkozásra volt szükségünk a változás végrehajtásához” – mondta Dr. Koppikar. “A klinikai auditok könnyen végrehajthatók, költséghatékonyak, és segítenek a betegellátás javításában.”

Dr. Koppikar, Dr. Rosenbaum, Dr. Domingues és Dr. Averns nem rendelkezett releváns pénzügyi információkkal.

a Twitteren @mitchelzoler