A vasovagalis reflex syncope az átmeneti eszméletvesztés leggyakoribb oka.1-3 a vazovagális reakció értágulatból és pulzusszám csökkenésből áll. Hosszan tartó állás esetén ezt a reakciót a központi vérmennyiség csökkenése váltja ki az alsó testvénákban történő összevonás miatt, néha más provokatív tényezőkkel kombinálva.3-6 beteg reflex syncope szenvedhet visszatérő eszméletvesztés, változó évente egyszer heti vagy akár napi epizódok. Ezen betegek többsége gyakori presyncope-ot is tapasztal, amely ugyanolyan cselekvőképtelen lehet, mint maga a syncope. A Vasovagal syncope általában nem veszélyes állapot, mert az epizódok önkorlátozóak. A visszatérő betegek életminősége azonban súlyosan befolyásolható.7. a gyors eszméletvesztés és a trauma lehetősége megterheli a beteg fizikai kontrollját és önértékelését.

a vasovagalis syncope jelenlegi kezelése abból áll, hogy a betegnek magyarázatot ad az érintett patofiziológiára, és tanácsot ad neki a provokatív helyzetek elkerülésére és a sóbevitel növelésére. Különböző gyógyszereket javasoltak a vazovagális szinkop kezelésére. Általában, bár az eredmények kielégítőek voltak kontrollálatlan vagy rövid távú kontrollált vizsgálatokban, számos hosszú távú prospektív vizsgálat nem tudta kimutatni az aktív gyógyszer következetes előnyeit a placebóval szemben.1 erős egyetértés van abban a véleményben, hogy az ingerlés szerepe a vazovagális syncope-ban szenvedő betegek kezelésében csekély.1 így egy egyszerű és hatékony intervenciós megközelítés, amely releváns a legtöbb vazovagalis syncope-ban szenvedő és mellékhatások nélküli beteg számára, fontos kiegészítője lenne a jelenlegi kezelésnek, és hasznos lenne a presyncope elleni küzdelemben.

autonóm kudarcnak tulajdonítható ortosztatikus hipotenzióban szenvedő betegeknél a lábak keresztezése növeli az ortosztatikus toleranciát azáltal, hogy csökkenti a vért az alsó test vénáiban.8-14 izomfeszítés fokozza ezt a hatást.13 az antigravitációs ruha felfújása, amely elősegíti az összegyűjtött vér visszatérését az alsó testből, és növeli a szív utóterhelését, megszakíthatja a közelgő vazovagális ájulást.15,16 ezen háttérinformációk alapján foglalkoztunk azzal a hipotézissel, hogy a láb keresztezése a láb, a hasi és a fenék izmainak megfeszítésével kombinálva alkalmazható a vénás visszatérés javításának természetes eszközeként oly módon, hogy a vazovagális syncope megszakadt vagy legalább ideiglenesen ellenőrzött. Eredményekről számolunk be 21 egymást követő vazovagális szinkopás, amely alátámasztja ezt a hipotézist.

módszerek

egymást követő betegeket vontunk be, akiket az akadémiai orvosi központ Syncope egységébe utaltak a rutin dönthető asztal tesztelésére, akik vazovagális reakciót fejlesztettek ki a teszt során. 2001 márciusától szeptemberig 58 beteg esett át a dönthető asztal teszt laboratóriumunkban vazovagális szinkopus gyanúja miatt. Huszonhéten vazovagális reakció alakult ki a teszt során. Hatot kizártak az ellen manőver végrehajtásának képtelensége miatt. A fennmaradó 21 beteg alkotja vizsgálati populációnkat, jellemzőiket az 1. táblázat tartalmazza. Az összes betegen végzett EKG és echokardiográfia nem mutatott klinikai jelentőségű strukturális szívbetegséget. A betegeknek nem voltak klinikai jelentőséggel bíró társbetegségeik.

a vizsgálat előtt az alanyok szóbeli utasítást kaptak a manőver végrehajtására (1.ábra), és egyszer gyakorolták. Mi egy kézzel vezérelt tilt asztal egy láb fórumon. Az alanyokat nem rögzítették a dönthető asztalhoz, hogy biztosítsák a mozgás szabadságát a manőver végrehajtásához. Az elesés kockázatát és a sérülés lehetőségét minimalizálták a beteg 2 tapasztalt kutató (C. T. P. K. és W. W.) és a vérnyomás folyamatos monitorozása. Az egyik nyomozó készen állt arra, hogy a beteget azonnal vízszintes helyzetbe döntse, közvetlen ájulás esetén. A kézi vezérlésű tilt táblázat lehetővé tette a tilt vissza 6 másodperc alatt.

a szisztolés és diasztolés vérnyomást és a pulzusszámot folyamatosan és nem invazív módon mértük a Finapres model 5 segítségével (TNO Biomedical Instrumentation, Amsterdam, Hollandia).17,18

a tilt-table teszt 5 perc fekvő pihenéssel kezdődött. Az alanyokat ezután fejjel felfelé (60 fok) döntöttük 20 percig. Ha nem alakult ki vazovagális halvány, nitroglicerint adtunk be szublingválisan (0,4 mg) további 15 perces dőlés előtt.1

a vérnyomás könyörtelen csökkenésének pillanatában prodromális tünetek, amelyek a közelgő ájulásra utalnak, az alanyokat szóbeli parancsra utasították a fizikai ellen manőver elindítására. Arra kérték őket, hogy a prodromális tünetek eltűnését követően legalább 30 másodperc múlva bontsák le a lábukat. Ha a tünetek visszatértek, az alanyok addig folytatták az ellen manővert, amíg a tünetek megszűntek. Abban az esetben, ha a szinkron a manőver ellenére küszöbön állt, az alanyokat 1 másodpercen belül hátradöntötték.

a manőver során mért vérnyomás-és pulzusmérésre a 2.ábra mutat példát. Az átlagolt szisztolés és diasztolés vérnyomást és pulzusszámot 4,5-5 perc fekvő pihenés, 2,5-3 perc fejjel felfelé dőlés, 2 és 1,5 perc között határozták meg a láb keresztezésének első epizódja előtt, és a vérnyomás fizikai ellenmanőver általi stabilizálását követő 30 másodperc alatt. Meghatározták a közelgő ájulás legalacsonyabb vérnyomását és pulzusszámát (2.ábra). A következő latenciákat (másodpercben) határoztuk meg az ellen manőver kezdete és a vérnyomás emelkedése, valamint a vérnyomás mélypontja és a stabilizált vérnyomás között.

Az adatok normális eloszlásúak. A vérnyomás és a pulzusszám különbségeit a mélyponton és a manőver során páros t-teszttel vizsgáltuk.

telefonos nyomon követést végeztek 10 hónappal (medián; tartomány, 7-14 hónap) a tilt-table teszt után. A betegeket megkérdezték, hogy tapasztaltak-e szinkopális vagy preszinkopális eseményeket a teszt utáni időszakban, és alkalmazták-e az ellen-manővert, és ha igen, részesültek-e belőle.

további kísérletet végeztünk a központi idegrendszer (központi parancs) hozzájárulásának felmérésére a fizikai ellen manőver által kiváltott kardiovaszkuláris eseményekhez. Összehasonlítottuk a láb keresztezésének és az alsó test izomfeszülésének hatásait a kézfogás hatásaival. Három egymást követő tilt-pozitív beteg izometrikus markolatot végzett maximális önkéntesen a közelgő ájulás pillanatában.

a tanulmányt az Amszterdami Egyetem akadémiai Orvosi Központjának orvosi etikai bizottsága hagyta jóvá.

eredmények

a fekvő és ortosztatikus vérnyomás, valamint a szívfrekvencia értékeit a 2.táblázat tartalmazza. Négy betegnél vazovagális reakció alakult ki nitroglicerin hozzáadása után 17/21.

Az első vazovagális epizód során a szisztolés vérnyomás 65 63 Hgmm-re csökkent (átlagos 6 mm SD), a diasztolés vérnyomás pedig 43 9 Hgmm-re. Összesen 14 21 alany volt a szisztolés vérnyomás <75 Hgmm és 7 a 21 <60 Hgmm. 10 21 alany közül a pulzusszám csökkent > 10 bpm a manőver előtti 30 másodpercben. A prodromális tünetek minden betegnél jelen voltak. Ezen megfigyelések alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a manőver megkezdésének pillanatában minden beteg vazovagális reakciót tapasztalt a syncope kialakulásával, ha nem indítottak ellenintézkedéseket.

az egyik alany kifejezett tachycardiát fejlesztett ki (pulzusszám fekvő helyzetben, 62 ütés / perc; közvetlenül manőver előtt, 130 ütés / perc). A többi alany stabil vagy enyhén emelkedett pulzusszámot mutatott.

az egyik alany a fizikai ellen-manőver végrehajtása előtt közel volt az eszmélethez, és hátradőlt. A fennmaradó 20 alany 1-4 alkalommal hajtotta végre a fizikai ellen manővert. A manőver végrehajtása stabilizálta a vérnyomást (3.ábra) és a pulzusszámot minden alanyban. A prodromális tünetek eltűntek a manőver végrehajtása során minden alanyban röviddel a vérnyomás stabilizálása után. Egyik alany sem veszítette el az eszméletét a manőver végrehajtása során.

5 20 alany közül a vazovagális reakciót a manőver elhárította (3a-3e ábra). A fennmaradó 15 alanyok nem tudták megakadályozni a halvány, vagy kérte, hogy dönthető vissza, miután elvégezte a manővert, de nem elhalasztja a halvány átlagosan 2.5 perc (tartomány, 30 másodperctől 11 percig) (3F ábra, bár 3T)

a láb keresztezésének első epizódja során a szisztolés vérnyomás 65 63-ról 106 16 Hgmm-re emelkedett (P<0,001), a diasztolés vérnyomás pedig 43 9-ről 65 10 Hgmm-re emelkedett (P<0, 001). A pulzusszám 73 62-ről 82 15-re nőtt (p <0,01). A poszturális tachycardiában (pulzusszám, 130 bpm) szenvedő alanyban a pulzusszám a fizikai ellen manőver során 108 bpm-re csökkent, míg a vérnyomás 54/41-ről 100/71 Hgmm-re emelkedett.

a fizikai ellen manőver kezdete és a vérnyomás emelkedésének kezdete közötti késleltetés 3-6 másodperc volt. Egyes betegeknél a vérnyomás szinte azonnali emelkedését figyelték meg, míg másokban a vérnyomás lassan emelkedett (3.ábra).

azok a betegek, akik teljesen megszakíthatják a halványságot, szignifikánsan magasabb vérnyomásszinttel kezdték a manővert, mint azok a betegek, akik nem tudták (79/51 versus 61/41 Hgmm, P<0,01). A vérnyomás mélypontja és a vérnyomás stabilizálódása közötti latencia átlagosan 9 másodperc volt (tartomány: 3-18 másodperc).

a nyomon követési interjúhoz 19 20 alany közül, akik a manővert a döntőasztalon hajtották végre, felvették a kapcsolatot. Az ismétlődések számát A 3. táblázat tartalmazza. Az egyik alanyban az Addison-kórt a nyomon követés során diagnosztizálták. Három alanynak nem volt szinkopális panasza a teszt óta. Két alany, akik még mindig ájulásban szenvedtek, nem használták a manővert; egyikük túl rövid prodromális periódusról számolt be az alkalmazáshoz. A fennmaradó 13 beteg a mindennapi életben az ellen-manővert használta provokatív helyzetekben az ájulás megelőzésére vagy ellenőrzésére, közülük 2 pedig elájult a teszt óta. Tíz olyan beteg, akik a syncope mellett presyncope-ban is szenvedtek, jelezték, hogy a presyncopalis panaszok enyhítésére szolgáló manőverben is részesültek.

az izometrikus markolat gyakorlatának eredményeit a közelgő ájulás pillanatában a 4.ábra mutatja. A kézfogás stabilizáló hatással volt a vérnyomásra, de sokkal kevésbé hangsúlyos, mint a láb keresztezése és feszítése során. A kézfogás nem tudta megszakítani az ájulást, és mind a 3 beteget 1 percen belül vissza kellett billenteni vízszintes helyzetbe.

Vita

a tanulmány fő megállapítása az, hogy a lábak keresztezése megszakíthatja vagy késleltetheti a közelgő ájulásokat a vazovagális reakciókra hajlamos alanyokban. A korábbi esetjelentések a vázizomzat pumpálásának és feszítésének kedvező hatását mutatták a vérnyomásra és a pulzusszámra vasovagalis syncope-ban szenvedő betegeknél.9,19-24 Ez az első jelentés, amely dokumentálja a vazovagális ájulás megszakításának hatékonyságát a lábak keresztezésével és az izmok megfeszítésével egymást követő betegeknél, valamint a manőver hatékonyságát a mindennapi életben. Úgy tűnik, hogy a manőver hatékony a presyncopalis panaszok leküzdésében is.

úgy gondolják, hogy a testtartással kapcsolatos vazovagális reakció a központi vérmennyiség poszturális csökkenésére adott válaszként vált ki.3-6 a láb keresztezésének hatásait az ördögi kör megszakításával magyarázzák, amely fenntartja a folyamatban lévő vazovagális reflexet. Weissler et al15 bebizonyította, hogy a közelgő vazovagális ájulás megszakítható az antigravitációs ruha felfújásával. Megfigyelték a centrális vénás nyomás és a szívteljesítmény gyors növekedését, ami az összevont vér újrafúziójára utal. Korábbi tanulmányok kimutatták a központi vénás nyomás11 és a szív kimenetének növekedését11,12 az izomfeszülés során.

a perifériás ellenállás változásait szintén a vérnyomás stabilizálásához való hozzájárulásnak kell tekinteni. A vázizmok tartós megfeszülése a központi idegrendszer (központi parancs) és az izom chemoreflex aktiválódásával jár.25-28 ezek a mechanizmusok fokozzák a szimpatikus kiáramlást, ezáltal a perifériás ellenállást a vérnyomás stabilizálásával. Ezen neurogén hatások mellett az izomfeszülés perifériás vezetőképességre gyakorolt mechanikai hatásai is részt vehetnek. Az izom chemoreflex valószínűleg nem játszik fontos szerepet a fizikai ellen manőver pillanatnyi vérnyomásnövelő hatásában,mivel az izom kemo-afferensek csak 1 perc tartós izomösszehúzódás után aktiválódnak.25 a kézfogás triviális hatása az ájulásra adott válaszra (4.ábra) azt sugallja, hogy a központi parancs csak csekély szerepet játszik. Így úgy tűnik, hogy a láb keresztezésének és az izomfeszítésnek a mechanikai hatásai önmagukban magyarázzák a vérnyomáscsökkentő hatást. Ezzel szemben a fizikai ellen manőver kezdetén megfigyelt pulzusszám pillanatnyi növekedése (1.ábra) valószínűleg neurogén eredetű. Ennek tulajdonítható a vagális kiáramlás visszavonása a szívbe, amely az izom-szív reflexhez kapcsolódik29 vagy központi parancs.26-28

a fizikai ellen manőver kezdete és a vérnyomás későbbi stabilizálása közötti késleltetés különböző tényezőkkel magyarázható. Az egyik változó az az idő, amelyre a presyncopal alanynak szüksége van a manőver hatékony végrehajtásához. Egyéb tényezők közé tartozik a nem szándékos erőlködés a manőver kezdetén, valamint a vénás visszatérés tranzit késleltetése a tüdőkeringésen keresztül.30

azoknál a betegeknél, akiknél a vazovagális epizódot a manőver nem tudja megszakítani, a manőver hasznos volt a syncope elhalasztásában. Az ezt követő vérnyomásesés a keresztezés után ellensúlyozható azáltal, hogy a keresztezés után megfeszített izmokat fenntartjuk. Ezután kontrolláltan ülhetnek vagy feküdhetnek le, miközben vérnyomásukat feszítéssel stabilizálják.

Sheldon és colleagues31, 32 a head-up tilt-table teszttel indukált vasovagalis syncope-ban szenvedő betegek nagy csoportját követte legfeljebb 3 évig, és prediktív modellt dolgozott ki a syncope megismétlődésére egy pozitív tilt-table teszt után. Megállapították, hogy a szinkopális események gyakorisága jelentősen csökkent a head-up tilt-table tesztelés után.

felvetődött, hogy a head-up tilt-table tesztelés diagnosztikai eljárása és a kapcsolódó klinikai találkozás, beleértve a szituációs provokáció elkerülésére vonatkozó tanácsadást, pozitív terápiás hatással jár beavatkozás.3 Ez a nyomon követés során bekövetkező események számának csökkenésével járna, ezért a kontrollcsoport hiánya tanulmányunk potenciális korlátozása.

Sheldon prediktív modellje alapján 0,30-ra becsültük a kiújulás kockázatát a követési kohorszban beavatkozás nélkül. A megfigyelt visszatérési arány 0.15 10 hónapos nyomon követés után alátámasztja, hogy a fizikai ellen manőver alkalmazása a tilt-table tesztelés hatásán kívül hozzájárult az események csökkent gyakoriságához.

laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy az ingerlés a vazovagális ájulás kezdetén szerény stabilizáló hatással van a vérnyomásra a megnövekedett pulzusszám, amely támogatja a szívteljesítményt.33 Ez azonban nem ellensúlyozza az értágulást. Ezért a szívritmus általában sikeresnek bizonyult a vasovagalis syncope előzetes figyelmeztető szakaszának meghosszabbításában.1 Úgy tűnik, hogy a vasovagalis ájulás kezdetekor a láb keresztezése és az izomfeszülés kombinációja nagyobb vérnyomásemelő hatást fejt ki, mint a szívritmus-ingerlés, és összességében legalább ugyanolyan jótékony hatást fejt ki.

ezért azt javasoljuk, hogy a fizikai ellen manőver figyelembe kell venni a betegek vasovagalis syncope előtt szívritmus – kezelés, mert ez egy biztonságos, olcsó, hatékony alternatíva. Ennek a könnyen végrehajtható manővernek jelentős klinikai hatása van, nincs mellékhatása vagy további betegterhelése, és ugyanolyan hatékony lehet A presyncope és a syncope elleni küzdelemben. A manőver használatának egyetlen korlátja a motoros hátrányok és a figyelmeztetési idő hiánya. Az a megfigyelés, hogy az ájulásokat megszakító betegek jelentősen magasabb vérnyomással kezdték a manővert, mint azok a betegek, akik nem tudták hangsúlyozni a manőver korai megkezdésének fontosságát.

mivel a prodromális tünetek korai felismerése a kulcsa a fizikai ellen manőver megfelelő végrehajtásának, a tilt-table teszt biztonságos környezetet biztosít a betegek számára, hogy megismerjék prodromális tüneteiket, hogy jelzésként használhassák őket a fizikai ellen manőver alkalmazásához.

következtetés

a láb keresztezése izomfeszítéssel kombinálva egyszerű fiziológiai intézkedésként alkalmazzák a prodromális tünetek megjelenésekor meghosszabbíthatja a vazovagális ájulás megelőzésének idejét. A syncope megszakításával vagy késleltetésével ez a manőver növelheti a betegek tüneteit, és ezáltal javíthatja életminőségüket.

lábjegyzetek