CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Check

DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

a kómás állapotú masszív Pontin vérzés rossz prognózissal és rossz eredménnyel jár a megfelelő műtéti kezelés ellenére. Ez az esetjelentés azonban más eredményt ad. Megfelelő profilaktikus kezelés biztosítása a másodlagos agykárosodás megelőzése érdekében nagyon jó gyógyulást eredményezett a 6 hónapos nyomon követés során. Egy 42 éves férfi, akinek a kórtörténetében erős dohányzás és rosszul szabályozott vérnyomás (BP) volt, akut eszméletvesztést váltott ki. Ezután 30 perc alatt bevitték az ügyeletre (ER). Az ER-nél Glasgow coma scale pontszáma E1M2V1 volt, a BP pedig magas volt. Az agy sürgősségi számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálata masszív hematómát mutatott a PONS-ban intraventrikuláris kiterjesztéssel. Az intenzív osztályba került, mind a létfontosságú jelek, mind a neurosigns szoros figyelemmel kísérésével. Külső kamrai vízelvezetést helyeztünk be az intrakraniális nyomás szabályozására, majd a megfelelő kontroll után csak 5 napon belül eltávolítottuk. A beteg 6 hónap alatt jó gyógyulási állapotba került, módosított Rankin-skála pontszámmal 2, a CT agyi vizsgálat pedig egy kis üregszerű elváltozást mutatott a vérzés területén. A súlyos vérzés és az alacsony tudatosság nem feltétlenül jelzi a Pontine hematómában szenvedő betegek rossz prognózisát. Orvosi és sebészeti kezelésekre van szükség a koponyaűri nyomás szabályozásához a másodlagos agykárosodás megelőzésére. A neuronális funkciók helyreállítását a hematoma feloldása után értük el.

kulcsszavak: jó hasznosítás, hipertóniás vérzés, masszív pontine vérzés, rossz prognosztikai tényezők

hogyan idézzük ezt a cikket:
Sripontan S. jó eredmény a beteg masszív pontine vérzés. Ázsiai J idegsebészet 2019; 14: 992-5

hogyan lehet idézni ezt az URL-t:
Sripontan S. jó eredmény masszív pontinvérzésben szenvedő betegben. Ázsiai J Idegsebészet 2019; 14: 992-5. Elérhető: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Bevezetés

A Pons az agytörzs része, amely a cerebrumból és a kisagyból származó idegi jeleket továbbítja a test egész szerveihez. Továbbá, a V–VIII agyidegek a ponokból származnak, amelyek irányítják az akaratlan létfontosságú központokat, a légzést (intenzitást és frekvenciát) és az alvás-ébrenlét ciklust. Így a pons masszív patológiája rossz prognózist jelezhet e fontos funkciók miatt. Az elsődleges Pontin vérzés (PPH) az intrakraniális vérzések körülbelül 5-10% – át teszi ki, a legutóbbi vizsgálatok teljes halálozási aránya pedig 40-50% volt., Általában a PPH-ban szenvedő betegeket konzervatív módon kezelik. Számos jelentés a súlyos pontine stroke-ról, akár vérzés, akár infarktus miatt, magas morbiditási és halálozási arányt mutatott. Számos tényező befolyásolja a PPH prognózisát, különösen a tudat szintjét és a hematoma méretét. Ez a jelentés jó klinikai eredményt mutat az akut masszív Pontin megjelenése utáni megfelelő kezelés után vérzés.

esettanulmány

egy 42 éves férfi hosszú története volt a súlyos dohányzásnak, a rosszul szabályozott vérnyomásnak (BP) és a szabálytalan egészségügyi ellenőrzéseknek. Lövedékhányást, majd hirtelen eszméletvesztést kapott. 30 percen belül a sürgősségi osztályra vitték. A vitális jelek BP 165/95 Hgmm-t, Glasgow coma scale (GCS) e1m2v1 pontszámot és kétoldali 2 mm-es pupillákat mutattak, amelyek kissé reagáltak a fényre. Sürgősségi újraélesztést és endotracheális intubációt végeztek az agy számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálata előtt. A vérnyomás szintén gyorsan és megfelelően szabályozható volt intravénás antihipertenzív (kalciumcsatorna-blokkoló) szerrel. Nagy pontinvérzést mutattak ki, maximális átmérője 3,60 cm, térfogata 11,66 mL (ABC / 2 módszer), amely magában foglalja az A és b pontok alapját és tegmentumát].

1. ábra: Az agy számítógépes tomográfiás vizsgálata a felvételkor nagy hematómát mutatott ki, amely magában foglalja a pons alapját és tegmentumát, elsősorban a bal oldalon. (a) axiális nézet, maximális hematoma átmérője 3,6 cm. (b) sagittalis nézet, a hematoma az alsó középagy mentén a pontomedulláris területre terjedt ki Kattintson ide a megtekintéshez

az intenzív osztályon a beteg BP-jét szigorúan szabályozták 140/90 Hgmm-en artériás vonal monitorozásával. A neurológiai tüneteket (GCS, pupillák, motorteljesítmény) az 1.héten óráról órára figyeltük. Alacsony dózisú, rövid hatású nyugtató gyógyszert adtak intravénásan a spasztikus válasz csökkentésére. A kóros anyagcsere-állapotok, mint például a hyponatremia, a hypokalaemia és a hyperglykaemia korrigáltak. Nyomásvezérelt szellőzést biztosítottak, és az oxigéntelítettséget monitorozták és 94% felett tartották. A folyadékbevitel és a vizeletmennyiség egyensúlyban volt.
a felvétel 3.napján klinikai állapota stabil volt, GCS-je pedig 3T (E1M2Vt) volt. A korábbi vizsgálatokhoz képest azonban mélyebb fájdalomstimulációra volt szükség a válasz stimulálásához. Az agy ismételt CT-vizsgálata azt mutatta, hogy a hematoma mérete kissé megnőtt, és tovább terjedt a negyedik kamrára, veszélyesebb a és b ödémával.

2.ábra: számítógépes tomográfia a harmadik napon. A vérömleny mérete kissé megnőtt, és a negyedik kamrára is kiterjedt, veszélyesebb ödémával. (a) axiális nézet, (b) sagittalis nézet Kattintson ide a megtekintéshez

abban az időben a külső kamrai vízelvezetést (EVD) a jobb oldalsó kamra elülső szarvába helyezték általános érzéstelenítés alatt. A nyitási nyomást körülbelül 25 cmH2O-n mértük. a CSF nyomás folyamatos felszabadulása érdekében megtartottuk, amely <10 cmH2O-ra csökkent. az EVD-t a behelyezés után 5 nappal eltávolítottuk a neurológiai tünetek javulása és a koponyaűri nyomás megfelelő szabályozása miatt.

a felvétel 7. napján állapota javult a 6T GCS-re (E2M4Vt), a 3 mm-es pupillák mindkét szem fényére reagálnak, és csökkent a spasztikus hang. A testhőmérséklete enyhén emelkedett, de nem volt jele fertőzésnek és nem kapott antibiotikumot. Tracheostomiát végeztek a légutak védelme érdekében a szekréció megfelelő szabályozása érdekében, valamint a hosszan tartó intubáció szövődményeinek minimalizálása érdekében.
a 14. napon a mechanikus lélegeztetőgépet lekapcsolták, és a tudatszintet fenntartották (E2M4Vt).

3. ábra: számítógépes tomográfia a 14.napon. A vérömleny megszűnt, és nincs több hydrocephalus. (a) axiális nézet, (b) sagittalis nézet Kattintson ide a megtekintéshez

A 4.héten a beteg tökéletesen lélegezhette a szoba levegőjét, és olyan egyszerű parancsokat követhetett, mint “csukja be a szemét” és “emelje fel a kezét.”A CT agyi vizsgálat azt mutatta, hogy a hematoma megszűnt, de egy kis üregszerű elváltozást találtak a bal tegmentumban a és b. A 6. héten a beteg egy székre ülhetett, balra és jobbra orientálhatott, ujjakat számlálhatott, és egyszerű szavakkal kommunikálhatott c.a beteget ezután kiengedték a kórházból otthoni rehabilitáció céljából.

4. ábra: (A és b) komputertomográfia agyi vizsgálat azt mutatta, megoldódott vérömleny, maradék terület üreg-szerű elváltozás a bal tegmentum (nyíl), (c) a beteg számíthat ujjak Kattintson ide a megtekintéshez

nyomon követés és eredmények
a 8. héten, a beteg tudott ülni támogatást, lenyelni egy puha diéta, és beszélni néhány egyszerű szót a.A 16. héten, elkezdett mutatni néhány arckifejezés és a nyelési képessége is javult. Képes volt néhány rövid mondatot mondani, és megpróbált egyedül állni b. A 20. héten a beteg könnyen kommunikálhat, megragadhatja vagy felveheti a dolgokat, támogatás nélkül ülhet, és némi segítséggel állhat és járhat. Szinte normálisan tudott nyelni c.

5. ábra: (a) üljön Támogatással a 8.héten, (b) álljon Támogatással a 16. héten, (c) javítsa a nyelési funkciót, megragadja és felveszi a dolgokat a 20. héten Kattintson ide a megtekintéshez

a 24. héten a beteg visszanyerte kommunikációs képességeit, nyelési funkcióját és motoros funkcióit. Képes volt rajzolni, felvenni és tartani a dolgokat, felállni és egyedül járni egy módosított Rankin-skála (mRS) 2-es pontszámmal. Az extrapiramidális kontroll azonban még mindig veszteséges volt .

6.ábra még mindig volt néhány ataxiás mozgás Kattintson ide a megtekintéshez

vita

Huang et al. kifejlesztett egy új PPH pontszámot, amely két független tényezőből állt: GCS pontszám és PPH volume a 30 napos mortalitás és a 90 napos funkcionális kimenetel előrejelzésére. A vizsgálat 100% – os halálozási arányt tárt fel magas PPH térfogatú kómás betegeknél. Chung és Park a PPH axiális CT agyi jellemzőit négy típusba sorolta: (1) bazális-tegmentális, (2) bilaterális tegmentális, (3) masszív és (4) kis egyoldalú tegmentális. A masszív típust hematómaként határozták meg, amely mind az alapot, mind a tegmentumot kétoldalúan elfoglalta.

számos tanulmányból a PPH prognózisát befolyásoló tényezők szerepelnek . A halálozás legkövetkezetesebb előrejelzői a befogadási tudat szintje és a hematoma mérete. Másrészt ez a jelenlegi tanulmány különbséget mutatott.

1.táblázat: az elsődleges pontine vérzés rossz kimenetelével kapcsolatos tényezők irodalmi áttekintése Kattintson ide a megtekintéshez

ennek a betegnek rossz prognosztikai tényezői voltak a szakirodalomban szereplő számos jelentés alapján. A beteg kómában volt a felvételkor egy masszív típusú PPH-val, amelynek keresztirányú átmérője >20 mm és térfogata >10 mL. Profilaktikus kezelést kaptak másodlagos agysérülés esetén, a többi pedig csak a hematoma feloldódására várt. A 4. héten a hematoma egyértelműen megszűnt, spontán tudott lélegezni, engedelmeskedett a parancsoknak. A 6. hónapra a beteg majdnem teljesen felépült (mRS = 2), jobb kommunikációval. A hosszú távú hiány azonban továbbra is fennmaradna, de csak a destruktív elváltozás kis területén, amely a vérzési pont volt.

következtetés

mérete vérömleny és a tudat szintje a felvételi nem lehet pontos prognosztikai tényezők. A fő probléma lehet egy üregszerű elváltozás, amely a hematoma feloldódása után is fennáll. A Pontine hematoma kezelésének célja a másodlagos agykárosodás megelőzése, valamint a hematoma megszűnése után az idegi funkciók helyreállításának megvárása. További prospektív kutatásokra van szükség e megállapítás alátámasztásához.
a beteg beleegyezésének nyilatkozata
A szerzők igazolják, hogy megszerezték az összes megfelelő beteg beleegyezési űrlapot. Abban a formában, amelyben a beteg(ek) beleegyezését adta (adták) ahhoz, hogy képeiket és egyéb klinikai információikat a folyóiratban közöljék. A betegek megértik, hogy nevüket és kezdőbetűiket nem teszik közzé, és megfelelő erőfeszítéseket tesznek személyazonosságuk elrejtésére, de az anonimitás nem garantálható.
pénzügyi támogatás és szponzorálás
nulla.
összeférhetetlenség
nincs összeférhetetlenség.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer M, L Xhamsterdemann P, Nabavi DG, Dr. A klinikai és CT paraméterek prognosztikai hatása pontinvérzésben szenvedő betegeknél. Cerebrovasc Dis 2003;16:224-9.
	Huang K, Ji Z, Sun L, Gao X, Lin S, Liu T, et al. Az elsődleges pontine vérzés osztályozási skálájának kidolgozása és validálása. Stroke 2017; 48: 63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. CT eredmények és klinikai jellemzők, mint markerek a beteg kimenetelére az elsődleges Pontin vérzésben. AJNR vagyok J Neuroradiol 2004;25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, Cho TH, Park JY, Chung YG. Elsődleges pontine vérzés; 35 eset elemzése és prognosztikai tényezők kutatása. Koreai J Cerebrovasc Surg 2007; 9: 41-5.
	Balci K, Asil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. A primer Pontin vérzésben szenvedő betegek halálozásának klinikai és Neuroradiológiai előrejelzői. Clin Neurol Idegsebészet 2005; 108: 36-9.
	Murata Y, Yamaguchi S, Kajikawa H, Yamamura K, Sumioka S, Nakamura S, et al. Kapcsolat a klinikai tünetek, a számítógépes tomográfiai eredmények és az eredmény között 80 elsődleges pontinvérzésben szenvedő betegnél. J Neurol Sci 1999;167: 107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

Figures

, , , , ,