tanulmányterv.

elsődleges és másodlagos eredmények

a középső rekesz műtéti sikere 1 és 5 éves követés után mindkét vizsgálati csoportban elsődleges eredménynek tekintik. A siker meghatározása a méhnyak helyzete a hüvely közepén vagy felett (C < -TVL/2), nincsenek tünetek (a hüvelyi kidudorodás és kiemelkedés tünetei a validált kérdőíven), és nincs újbóli műtét vagy pesszárium alkalmazás visszatérő apikális prolapsus esetén . A kudarc ezen területek egyikén kudarcot jelent. A tanulmány másodlagos eredményei közé tartozik az elülső és hátsó rekesz prolapsusa, szubjektív kimenetel és az általános és betegségspecifikus életminőség javulása, szövődmények, kórházi tartózkodás, posztoperatív gyógyulás, szexuális működés, költséghatékonyság és méhproblémák (pl. rendellenes vérzés, méhnyakdiszplázia) és a későbbi méheltávolítás szükségessége.

vizsgálati populáció és toborzás

minden nő, aki tüneti kismedencei szerv prolapsus kezelésére törekszik, méh származású POP-Q 2.vagy annál magasabb stádiummal, jogosult a Lava vizsgálatba való felvételre. Összesen 124 nő vesz részt ebben a vizsgálatban. Betegek egyidejűleg fennálló elülső / hátsó hibák vagy egyidejű inkontinencia műtét is bevonható.

korábban medencefenék vagy prolapsus műtéten átesett nők, a méhnyak ismert rosszindulatú daganata vagy méhnyakdiszplázia, nyelvi akadályok, a termékenység megőrzésének vágya, a műtét utáni gyógyulást zavaró immunológiai vagy hematológiai rendellenességek jelenléte, laparoszkópos műtét ellenjavallatai (pl. ileus, súlyos adhéziók kockázata), a méh vagy a petefészkek rendellenes ultrahang-eredményei, amelyek tüneteket okoznak és / vagy kezelést igényelnek, rendellenes méhvérzés, amely műtéti kezelést igényel, posztmenopauzális vérzés az elmúlt évben, és azok a nők, akik nem hajlandók visszatérni nyomon követésre, kizárják ebből a vizsgálatból. A nyaki megnyúlású nők bevonása a beiratkozó sebész belátása szerint marad. Abban az esetben, ha a sebész úgy véli, hogy a méhnyak műtéti lerövidítése vagy akár a hüvelyi méheltávolítás megfelelőbb a különálló nyúlás miatt a beteget nem szabad beiratkozni. A jogosultság értékelését a részt vevő Kórház nőgyógyásza végzi. Az erre a vizsgálatra jogosult betegeket tájékoztatják a vizsgálathoz szükséges nyomon követés hosszú időtartamáról. Ezt követően írásos betegtájékoztatót nyújtanak, amely információkat tartalmaz a vizsgálati kezelések céljairól, tervezéséről, módszereiről, lehetséges előnyeiről és hátrányairól, valamint arról, hogy a vizsgálattal való együttműködés elmulasztása vagy a visszavonás nem lesz következménye a kezelésükre. Az elsődleges látogatás és a következő találkozó közötti legalább egyhetes intervallum elegendő időt biztosít a nők számára, hogy gondolkodjanak a részvételről. A randomizálás előtt írásbeli tájékozott beleegyezést kapnak.

részt vevő kórházak

egy Egyetemi Kórház Belgiumban és öt Holland általános kórház vesz részt ebben a vizsgálatban, és beiratkozik a betegekre.

randomizálás

miután a betegek hozzájárultak a részvételhez ebben a vizsgálatban a randomizációt a koordináló kutató végzi központilag egy weboldalon keresztül, számítógéppel generált randomizációs táblázat segítségével. Az alanyokat 1:1 arányban rendelik bármelyikhez hüvelyi sacrospinous hysteropexia vagy laparoszkópos sacrohysteropexia. A randomizálás a prolapsus középpontja és súlyossága szerint lesz rétegezve (POP-Q 2., 3. vagy 4. szakasz). Az eredmények sorrendje ismeretlen a nyomozók vagy a részt vevő nőgyógyászok számára. Az adatokat anonimizáljuk. Az alanyokat röviddel a randomizálás után tájékoztatják a kiosztott operatív eljárásról. A randomizálás után visszavonuló alanyokat a nőgyógyász preferenciája szerint kezeljük.

adatgyűjtés

minden beteg rutin nőgyógyászati vizsgálaton esik át, amely a műtét előtti szokásos eljárás része. Ez a vizsgálat magában foglalja a kismedencei ultrahangot a méh vagy a petefészek betegségének kizárására, rutin PAP-kenet és hüvelyi ellenőrzés 45-ben fél függőleges helyzetben az uterovaginalis prolapsus Pop-Q vizsgálattal történő megállításához. A maximális prolapsus kimutatása és azonosítása úgy történik, hogy a beteget köhögésre és Valsalva manőver végrehajtására kérik, miközben minden hüvelyfal külön-külön ki van téve.

mindkét betegcsoport kiindulási jellemzőinek megszerzéséhez minden beteget felkérünk, hogy töltse ki a standardizált kérdőíveket a felvételkor. Ezek a kérdőívek validált életminőségi kérdőívek (RAND 36, Euroqol 5D, Urogenital Distress Inventory, Defecatory Distress Inventory, inkontinencia hatás kérdőív) és két kérdőív a Szexuális működésről (kismedencei szerv prolapsus/vizelet inkontinencia Szexuális kérdőív és a “Vragenlijst Seksuele Disfuncties” válogatott elemei) . A preoperatív urodinamikai értékelést csak hólyagműködési zavarban szenvedő nőknél végzik.

a kórházi kezelés alatt és a műtét utáni első 6 hétben a betegeket arra kérik, hogy vezessenek naplót, amely a következő elemeket tartalmazza: posztoperatív fájdalom vizuális analóg pontszámmal (VAS) mérve, fájdalomcsillapítót és az RI-10 helyreállítási kérdőívet használt. Az RI-10 helyreállítási kérdőív egy validált életminőség kérdőív, amely a szubjektív posztoperatív gyógyulást méri . A visszahívási elfogultság lehető legnagyobb mértékű megelőzése érdekében a betegeket két-négy héttel a műtét után felhívják, hogy emlékeztessék a napló kitöltésére. A műtét után a betegek 6 hét múlva látogatják meg a kórházat (rutin műtét utáni konzultáció), 6 hónap, 12 hónap, majd évente. A nyomon követés teljes időtartama 5 év. Minden ellenőrzés tartalmaz egy szabványosított írásbeli kérdőívet az életminőségről és a Szexuális működésről (hasonlóan a kiindulási kérdőívekhez) és egy klinikai vizsgálatot (beleértve a POP-Q-t is).

a validált kérdőíveket a részt vevő kórházak adják be (kiindulási és 6 hét posztoperatív), valamint a koordináló kórház (6 hónap posztoperatív és ezt követően évente).

beavatkozások

a jogosult nőket véletlenszerűen osztják ki laparoszkópos sacrohysteropexy vagy hüvelyi sacrospinous hysteropexy. A hüvelyi eljárás általános vagy spinális érzéstelenítéssel végezhető, a beteg és az aneszteziológus preferenciája szerint. A laparoszkópos eljárást általános érzéstelenítésben hajtják végre. Minden nő kap Peri-operatív antibiotikumokat és trombózis profilaxist. Műtét után egy hólyagkatétert helyeznek el és távolítanak el egy nap után. A betegek fájdalomcsillapítókat kapnak, ha szükséges, a helyi kórházi protokollnak megfelelően. Minden betegnek javasoljuk, hogy tartózkodjon a nehéz fizikai munkától legalább 6 hétig.

mindkét eljárás szabványosítása és az eljárások variációjának megakadályozása érdekében protokollt fejlesztettek ki mindkét műtéti eljáráshoz. Minden eljárást ennek a szabványosított protokollnak megfelelően hajtanak végre, valamint az összes részt vevő Kórház ugyanazokat az anyagokat használja az eljárásokhoz (pl. varratok, háló). A résztvevő nőgyógyászoknak legalább húsz eljárást kell végrehajtaniuk a tanulási görbe hatásának kiküszöbölésére. A részt vevő nőgyógyászok számára megengedett a nőgyógyász kollégájával való partneri kapcsolat: az egyik nőgyógyász elvégezheti a laparoszkópos sacrohysteropexiát, a másik nőgyógyász pedig a hüvelyi sacrospinous hysteropexiát.

laparoszkópos sacrohysteropexy

a beteg litotómiás helyzetbe kerül. Méh manipulátort (Clearview, Clinical Innovations LLC, Murray, UT, USA) helyeznek el a műtéti hely vizualizálására.

négy laparoszkópos Port (köldökzsinór, suprapubicus, Két oldalsó port) kerül elhelyezésre, és egy pneumoperitoneum jön létre. A vastagbél-szigmoid eltávolítható a működési mezőből úgy, hogy varrattal rögzíti a hasfalhoz néhány plica epiploica-n keresztül. A szakrális hegyfok fölötti hashártya bemetszésre kerül; a jobb húgyvezetéket azonosítják. Minden széles szalag a cervico-méh csomópont szintjén megnyílik. A vesico-méh peritoneumot bemetszik, a hólyagot pedig disztálisan boncolják 2-3 cm-re. Kétágú Polipropilén lapos háló (Gynemesh, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) fogják használni. A háló karjait kétoldalúan vezetik be a széles szalagokban létrehozott ablakokon keresztül. Az állandó varratokat (Mersilene 2.0, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) a háló karjain, az elülső méhnyakon (2-3 varrat) és a hátsó méhnyakon (4 varrat) helyezik el. A sebésznek megengedett, hogy a hálót tovább helyezze a hüvely elülső és hátsó falán a rekesz specifikus prolapsusainak kezelésére. A hálót a szakrális hegyfok segítségével rögzítik 5.3 6.7 mm-es titán kapcsok (endoszkópos Multifeed tűzőgép-20, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) a méh felemelésére (3 kapcsok). A hashártya 5,3 db 3,7 mm-es titánkapcsokkal (endoszkópos Multifeed tűzőgép-20, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) zárva lesz, amely a háló hegyfokát takarja, valamint egy futó varratot (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA), amely a háló nyaki részét takarja. A laparoszkópos nyílásokat eltávolítják, a sebeket pedig bezárják. A laparoszkópos hysteropexia utáni hüvelyi vizsgálat a protokoll része, és szükség esetén további elülső és/vagy hátsó colporrhaphy vagy inkontinencia műtét végezhető a kórház szokásos eljárásainak megfelelően.

hüvelyi sacrospinous hysteropexy

a beteg litotómiás helyzetbe kerül. A sacrospinous ligamentumhoz való hozzáférés a pararektális téren keresztül történik. A hátsó hüvelyfalat bemetszik és elválasztják a végbéltől. A jobb ischialis gerinc digitálisan lokalizálódik, az övvisszahúzó elhelyezése után a szalag tompa boncolással láthatóvá válik. Két állandó varrat (Prolene 1.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) közvetlen látás alá kerül a jobb sacrospinous ligamentumon keresztül, legalább 2 cm-re az ischialis gerinctől. A továbbiakban további elülső és/vagy hátsó colporrhaphy vagy inkontinencia műtét végezhető a kórház szokásos eljárásainak megfelelően. Az állandó varratokat a méhnyak hátsó oldalán helyezzük el, a hátsó hüvelyfal kétharmadát pedig abszorbeálható varratokkal zárjuk le (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA). Az állandó varratokat meghúzzák, a méhnyakot pedig helyreállítják. A hüvelyfal fennmaradó része zárva lesz.

statisztikai elemzés

mintaméret és teljesítmény számítások

a mintaméret számítását A Sample Power 2.0 (SPSS inc. Chicago, IL, USA). A vizsgálat célja annak tisztázása, hogy a laparoszkópos sacrohysteropexia és a hüvelyi sacrospinous hysteropexia nem különböznek jelentősen az apikális rekesz műtéti sikerességi arányában. Célunk a laparoszkópos sacrohysteropexia nem alacsonyabbrendűségének bemutatása mind 1, mind 5 évben (azaz két tesztet végeznek az elsődleges végponton). Két 55 betegből álló csoportot veszünk fel, hogy 80%-os teljesítményt kapjunk a 10% – os nem alacsonyabbrendűségi margó esetén, feltételezve a prolapsus megismétlődési arányát az apikális rekeszben 3%. Figyelembe véve a 10% – os lemorzsolódást, számos 62 beteget bevonnak minden vizsgálati karba. Ez a lemorzsolódás akkor várható, ha a betegek a randomizálás után elégedetlenek a kiosztott kezeléssel, és úgy döntenek, hogy befejezik részvételüket a vizsgálatban, vagy hiányos vagy elveszett adatok miatt. Összesen 124 nő vesz részt ebben a tanulmányban.

Adatelemzés

az elemzést a kezelési szándék szerint kell elvégezni, és a prolapsus középpontja és súlyossága szerint rétegezni kell. A beteg jellemzőit leíró statisztikákkal foglaljuk össze folytonos változók (átlag!) standard eltérés, minimális, maximális és mintaméret) és gyakorisági táblázatok a kategorikus változókhoz (számok és százalékok).Az adatok statisztikai elemzését a 12.és a 60. hónapban végezzük nyomon követés.

az apikális rekesz műtéti sikere 1 és 5 éves követés után mindkét vizsgálati csoportban elsődleges eredménynek tekintik. A siker meghatározása a méhnyak helyzete a hüvely közepén vagy felett (C < -TVL/2), nincsenek tünetek (a hüvelyi kidudorodás és kiemelkedés tünetei a validált kérdőíven), és nincs újbóli műtét vagy pesszárium alkalmazás visszatérő apikális prolapsus esetén. A kudarc ezen területek egyikén kudarcot jelent. A laparoszkópos sacrohysteropexia nem alacsonyabbrendűsége a hüvelyi sacrospinous hysteropexiára akkor kerül sor, ha a 95% – os konfidencia intervallum (CI) nem haladja meg a 10%-os nem alacsonyabbrendűségi margót (2.ábra, B forgatókönyv). Ha a teljes 95% – os CI meghaladja a 10% – os nem alacsonyabbrendűségi margót, a laparoszkópos sacrohysteropexiát alacsonyabbrendűnek kell tekinteni (C forgatókönyv). Ha a műtéti sikerarány különbségének 95% – os CI-je nulla marad, akkor arra lehet következtetni, hogy bizonyíték van a laparoszkópos sacrohysteropexy fölényére a hüvelyi sacrospinous hysteropexy felett (a forgatókönyv) .

nem alacsonyabbrendűségi vizsgálatok eredményeinek értelmezése. A non-inferiority margin (non-inferiority margin) rövidítése. A non-inferiority vizsgálat eredményei arra a következtetésre juthatnak, hogy a fölény (a), mivel a 95%-os konfidencia intervallum (CI) nulláról marad (A), A non-inferioritás, mivel a 95% – os CI nem haladja meg a Xhamsteret (B), az inferioritás pedig, amikor a 95% meghaladja a confidence-T (C). Ha a 95% – os CI-ben benne volt a 6% – os CI, Az eredmények nem meggyőzőek (D).

etika

a vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat elveivel összhangban végzik. A LAVA-vizsgálatot az Isala Klinieken Zwolle Orvosi Etikai Bizottsága (METC 13/0320) és a részt vevő központok helyi etikai bizottságai hagyták jóvá. A randomizálás előtt tájékozott beleegyezést kapnak.