késői kezdetű szülés utáni Eclampsia: valójában soha nem késő-az Eclampsia esete 8 héttel a szülés után
absztrakt
Bevezetés. Az Eclampsia a preeclampsia és a görcsrohamok kombinációja. Az eclampsia minden esetének körülbelül fele szülés után fordul elő. Ezáltal a késői szülés utáni eklampsziát a szülés után több mint 48 órával történő megjelenése határozza meg. Az eset összefoglalása. A szülés utáni eklampsziáról számolunk be 8 héttel a szülés után, amely a valaha leírt legújabb kezdet. A kurzust intracerebrális vérzés (ICH) bonyolította. Következtetés. A késői szülés utáni eclampsia akár néhány héttel a szülés után is lehetséges diagnózisnak tekinthető, mivel a magnézium-szulfáttal és vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel történő korai kezelés megakadályozza a súlyos szövődményeket és csökkenti a mortalitást.
1. Bevezetés
a Preeclampsia a hipertónia és a proteinuria új kezdete 20 hetes terhesség után egy korábban normotenzív nőnél . Az általános görcsök előfordulása preeclampsiában szenvedő nőknél, alternatív azonosítható ok nélkül, az eclampsia. Az eclampsia minden esetének körülbelül fele szülés után fordul elő . Hosszú ideig úgy gondolták, hogy az eclampsia nem fordul elő később, mint 48 órával a szülés után . Ezt a véleményt módosították a szülés utáni eclampsia kialakulása miatt, amely néhány betegnél több mint 48 órával a szülés utáni időszak kezdete után következett be . Ezért a késői szülés utáni eclampsia (LPE) megkülönböztethető a korai kialakulástól a szülés utáni eclampsia a ciklus után 48 órával később jelentkezik . Az LPE legutóbbi megjelenését, amelyről az irodalomban eddig beszámoltak, 23 nappal a szülés után figyelték meg . Az agyi MRI jellegzetes megállapításai közé tartozik a reverzibilis fehérállomány hiperintenzitások a T2-súlyozott képeken a normál diffúzióval súlyozott képalkotással (DWI) együtt, így vazogén ödémát képvisel . Általában az MRI-ben megfigyelt érintett területek a parieto-occipitalis lebenyek, és ritkábban más területek, például a frontális és a temporális lebeny vagy a bazális ganglionok . Itt egy szülés utáni eklampsziáról számolunk be, amely a legutóbbi, valaha leírt, 8 héttel a szülés után jelentkezik. Ezt az esetet egy ICH bonyolította az ischaemiás stroke kezdetben hamis diagnózisa, következésképpen a tolerált magas vérnyomás miatt.
2. Esettanulmány
egy 30 éves nő (gravida five, para five), akinek kórtörténetében aurával járó migrén volt, császármetszéssel egészséges lányt adott a 38.terhességi héten. A szülés előtti időszakban a lábak ödémája és a terhességi cukorbetegség alakult ki. Normotenzív volt, és nem volt proteinuria a terhesség alatt és a szülés utáni időszakban. A szülés utáni 53. napon gyorsan fejlődő súlyos fejfájásra és átmeneti látásvesztésre panaszkodott a bal látómezőjében. Egy helyi kórházba vitték. A neurológiai vizsgálata normális volt, kivéve a bal oldali hemianopsziát. A vérnyomás 180/90 Hgmm volt. A felvétel után azonnal elvégezték a fej CT-vizsgálatát, amely a kisagy hipodenzitásait tárta fel. Az agy MRI-vizsgálata hiperintenzív jeleket mutatott a T2-súlyozott képeken a jobb oldalon, nem pedig a bal cerebelláris féltekén (1.ábra). A lumbálpunkció és a transesophagealis echokardiogram normális volt. Az ischaemiás stroke diagnózisa a hátsó keringésben történt. Három nappal a felvétel után a beteg két generalizált tónusos-klónusos rohamot tapasztalt. A CT-vizsgálat ICH-t mutatott a jobb frontális lebenyben. A beteget áthelyezték neurológiai intenzív Osztályunkra az ICH további kezelésére. A felvételkor a neurológiai vizsgálat aluszékony állapotot, kétoldalúan csökkent látást és baloldali mérsékelt hemiparesist mutatott. Az agyi MRI és a mágneses rezonancia arteriográfia / venográfia (MRA/MRV) a jobb frontális lebeny ICH-jét(2 (A) ábra) mutatta, az érzékelési szekvenciák hiperintenzitása(2 (b) ábra) az ICH jobb frontális lebeny rostraljában és a jobb occipital lebenyben, míg a DWI(2 (c) ábra) nem mutatott rendellenességet, ami vazogén ödémára utal ezeken a területeken. Nem volt bizonyíték intracranialis sinus trombózisra az MRV – n. Az urinanalízis proteinuriát jelzett. Az LPE diagnózisa megtörtént. A kezelést intravénás magnéziummal kezdték és valproinsavval (VPA) egészítették ki, amelyet később levetiracetámra módosítottak. További rohamok nem fordultak elő. Mivel a vérnyomása még mindig emelkedett, urapidillel kezelték. Kórházi tartózkodása alatt a pulsoximetria csökkent oxigéntelítettséget észlelt légzési distressz tünetei nélkül. A CT tüdő angiográfia szubszegmentális tüdőembóliát mutatott ki. A thrombophilia laboratóriumi szűrését elvégezték, és pozitív lupus antikoaguláns tesztet találtak. A beteget a felvétel után négy héttel elbocsátották következmények nélkül. Az agy későbbi ismételt MRI-je (3.ábra) a kezdeti felvétel után három hónappal az ICH maradványain kívül a korábbi rendellenességek teljes felbontását mutatta.
(a)
(b)
(a)
(b)
az axiális T2-súlyozott MRI a hiperintenzív jel területeit mutatja mind a jobb, mind a bal agyféltekében. Az MRI eredményei az ischaemiás stroke kezdeti hamis diagnózisához vezettek a hátsó keringésben.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Megbeszélés
a cerebelláris elváltozások fontos differenciáldiagnózisai közé tartozik a sclerosis multiplex és más gyulladásos-demielinizáló betegségek, ischaemiás stroke és neoplasztikus betegségek . A kórházunkba történő beutalás előtt a T2-súlyozott képek hiperintenzív elváltozásait a hátsó keringésben stroke-ként értelmeztük. A diagnózis megerősítésére azonban nem végeztek diffúzióval súlyozott vizsgálatokat. Ezenkívül az elváltozások elrendezése nem volt összhangban az artériás ellátással. Az eklampsziát kezdetben nem vették figyelembe a szülés és az első tünetek közötti hosszú időintervallum miatt, bár a gyorsan fejlődő súlyos fejfájás és a kortikális látáshiány tipikus tünetek . Osztályunkban az eclampsia diagnózisa a klinikai folyamaton alapult, a vazogén ödéma kimutatása citotoxikus ödéma hiányában az MRI vizsgálat során, valamint a megnövekedett vérnyomás proteinuriával és egy közelmúltbeli szüléssel a beteg kórtörténetében. Kizárták a gyermekágyi időszakban rohamokat okozó gyakori betegségeket. Különösen nem voltak vénás sinus trombózis jelei az MRV-ben. Egyéb görcsrohamokat okozó állapotok, mint például agyhártyagyulladás és agyvelőgyulladás, Térfoglaló elváltozások, elektrolit-vagy endokrin zavarok szintén kizártak. Ezenkívül az MRA, a laboratóriumi vizsgálatok és a cerebrospinális folyadék vizsgálata nem mutatott bizonyítékot vasculitisre. A betegünk tüdőembóliát és pozitív lupus antikoaguláns tesztet kapott, ami érdekes, mivel a thrombophilia és az antifoszfolipid antitestek szignifikánsan összefüggenek a preeclampsiával .
az eclampsia szövődményei gyakoriak, és magukban foglalják az akut veseelégtelenséget, az akut májelégtelenséget és a légzőszervi szövődményeket, például az aspirációs tüdőgyulladást és az akut tüdőödémát . Az eclampsia mortalitása leginkább az ICH-hez kapcsolódik . A súlyos szövődmények miatt az eclampsia megfelelő kezelését a lehető leghamarabb meg kell kezdeni. Az eclamptiás betegek görcsrohamainak megelőzésére és kezelésére a magnézium-szulfát a választott gyógyszer, mivel a visszatérő rohamok jelentős csökkenésével, a tüdőgyulladás kockázatával és az intenzív osztályba való belépéssel jár . Azt is megállapították, hogy a halálozási arányok jelentősen csökkentek a diazepámhoz képest, és általában csökkentek a fenitoin-kezeléshez képest . Ez meglehetősen figyelemre méltó, mivel a neurológusok hajlamosak arra, hogy ezeket a klasszikus antikonvulzív szereket olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek görcsrohamai más okok miatt következnek be, mint az eclampsia. Betegünk hipertóniás volt, szisztolés vérnyomása 200 Hgmm-ig terjedt. A hátsó keringési infarktus kezdeti diagnózisa szerint a vérnyomás nem csökkent, amint azt az ischaemiás stroke akut fázisára vonatkozó nemzeti és nemzetközi irányelvek javasolják. Eclampsia esetén a vérnyomásérték, amelyen a vérnyomáscsökkentő kezelést meg kell kezdeni, nincs egyértelműen meghatározva, mivel nincsenek klinikai vizsgálatok, amelyek ezzel a kérdéssel foglalkoznának. Az eclampticus betegek vérnyomásának csökkentése azonban akkor ajánlott, ha a szisztolés vérnyomás eléri vagy meghaladja a 155-160 Hgmm-t, mivel a magasabb értékek az ICH előfordulásához kapcsolódnak .
Ez az eset hangsúlyozza annak fontosságát, hogy a szülés utáni késői eklampsziát még néhány héttel a szülés után is figyelembe kell venni, mivel a megfelelő vérnyomáscsökkentő és görcsoldó kezelés korai diagnózisa és későbbi megkezdése megakadályozza a súlyos szövődményeket.