klinikailag a felső gasztrointesztinális traktus akut vérzésével járó varikumok, amelyek torrentiálisak és életveszélyesek lehetnek, mivel a vénák nagy nyomás alatt kitágulnak. A PHG-ben szenvedő betegek felső GI-vérzéssel is rendelkeznek. Amikor a kitágult kapillárisok vérzik, hajlamosak kis mennyiségben szivárogni. A PHG-ben szenvedő betegek általában krónikus vérszegénységben szenvednek. Ha enyhe, az ilyen betegek nem fordulhatnak orvoshoz. Ha azonban súlyos, a betegek potenciálisan függhetnek a vérátömlesztéstől a lassú, de állandó vérveszteség miatt.

G& H le tudná írni a PHG patofiziológiáját?

az FW PHG portális hipertónia következtében alakul ki, és ez összefüggésben lehet cirrhosissal vagy nem cirrhotikus portális hipertóniával. Az emelkedett portálnyomás a helyi hemodinamika változásait idézi elő. A gyomornyálkahártya torlódik a portál áramlásának elzáródása következtében. Vita folyik arról, hogy a gyomor teljes véráramlása megnövekedett-e vagy sem, mivel a Doppler képalkotással végzett mérések változó eredményeket mutattak. Függetlenül attól, hogy van-e tényleges növekedés a gyomor véráramlásában vagy sem, a megváltozott gyomor hemodinamika különböző citokinek és növekedési faktorok aktiválódását indukálhatja, ami viszont közvetítheti a PHG-ben megfigyelt változások egy részét.

a Tumor nekrózis faktor (TNF) egy ilyen citokin, amely szerepet játszik a PHG patogenezisében azáltal, hogy szabályozza a nitrogén-monoxid (NO), egy erős értágító termelését a konstitutív NO szintáz indukcióján keresztül. A NO-szintáz túlzott expressziója NO-felesleget eredményez, ami kapilláris dilatációt és peroxinitrit túltermelést eredményez. Kimutatták, hogy az anti-TNF-ons semlegesítő antitest csökkenti a gyomor NO-szintáz aktivitását és normalizálja a gyomor véráramlását. A fokozott angiogenezis szintén szerepet játszott a PHG patogenezisében, és a vascularis endothel növekedési faktor magas szintjét is megfigyelték PHG-ben szenvedő betegeknél.

általános egyetértés van abban, hogy a PHG gyomornyálkahártyája érzékenyebb a káros anyagok, például az epesavak és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), például az aszpirin károsodására. Ez összefüggésben lehet a gyomornyálkahártya védelmi mechanizmusainak csökkenésével, valószínűleg a prosztaglandinszint relatív csökkenésének eredménye. Ezen betegek gyomorkárosodásra való fokozott érzékenységében szerepet játszó egyéb tényezők közé tartozik a NO-szintáz túlzott stimulációjából származó megnövekedett peroxinitrit szint. Ez a cirrhosisban általában megfigyelt endothelin túltermelés jelenlétében fokozott gyomorkárosodással jár ezeknél a betegeknél. A transzformáló növekedési faktor túlzott expressziójáról számoltak be a gyomor sérülésének területein a PHG állatmodelljében. Az epidermális növekedési faktor (EGF) csökkenése a duodenumban cirrhosisban szenvedő betegeknél a duodenum fokozott előfordulási gyakoriságával társult nyombélfekély ezeknél a betegeknél. Feltételezték, hogy az EGAA ugyanezen csökkentése hozzájárulhat a PHG fejlődéséhez is.

G & H a PHG gyakorisága vagy súlyossága megfelel-e a portális hipertónia súlyosságának? Miért alakul ki egyes portális hipertóniában szenvedő betegek PHG-je, mások pedig nem?

FW bár a PHG kialakulása összefügg a portális hipertónia jelenlétével, általában nincs közvetlen összefüggés a PHG kialakulása és a portális nyomás szintje között. Cirrhosisban és PHG-ben szenvedő betegeknél a PHG súlyossága súlyosabb májbetegség esetén fokozódhat, de nem volt következetes összefüggés a PHG súlyossága és a májbetegség súlyossága között. Felvetődött, hogy a szkleroterápia vagy a varikák sávozása a PHG megnövekedett előfordulásával jár, de úgy tűnik, hogy ez nem kapcsolódik a máj vénás nyomásgradiensének változásaihoz a varikák felszámolását követően. Még nem tudjuk nyomon követni ezen állapotok bármelyikének prevalenciáját egy adott genetikai vagy anatómiai rendellenességre.

G& H milyen kezelési lehetőségek vannak a PHG-ben szenvedő betegek számára?

FW a jelenlegi kezelési lehetőségek nem kielégítőek. Két kis tanulmány kimutatta, hogy a gyomor véráramlása csökken a használata a blokklánc-blokkolók, és propranolol kimutatták, hogy csökkenti a visszatérő vérzési arány egy másik kis, ellenőrizetlen vizsgálatban. Egy újabb és nagyobb randomizált, kontrollált vizsgálat megerősítette a vérzési arány csökkenését azoknál a PHG-ben szenvedő betegeknél, akik figyelembe vették a 6-blokkolókat. A szomatosztatin vagy annak analógja, az oktreotid csökkentheti a gyomor perfúzióját PHG-ben szenvedő betegeknél. Hasonlóképpen, a vazopresszin és származékai, mint például a terlipresszin, csökkenthetik a gyomor véráramlását, de a nyálkahártya oxigénellátásának csökkentése rovására. Ezeket a szereket azonban intravénásan kell beadni, így ezeknél a betegeknél nem alkalmazhatók, kivéve az akut vérzést.

a PHG endoszkópos kezelése nem bizonyult hatékonynak, mivel az elváltozások széles körben elterjedtek. Az endoszkóposan beadott lézerekkel végzett helyi terápia, bár hatékony a gyomor antrális vaszkuláris ektáziájára, nem kimutatták, hogy csökkenti a vérzés gyakoriságát. A PHG ezen kezelési módjának biztonságosságát szintén nem erősítették meg.

azoknál a betegeknél, akik vagy nem tolerálják, vagy nem reagálnak a blokklánc-blokkolókra, megfontolandó a transzjuguláris intrahepaticus portosystemic stent shunt (TIPS) alkalmazása. Egy 16 betegből álló kis sorozatban a TIPS javította a PHG-t minden súlyos PHG-ben szenvedő betegnél, de csak részben volt hatékony az enyhe PHG-ben szenvedőknél. Ezt úgy sikerült elérni, hogy csökkentettük a teljes gyomor véráramát, mind a nyálkahártyában, mind a submucosában. Mások az endoszkópos megjelenés hasonló javulásáról, valamint a transzfúziók csökkenéséről számoltak be a következő tippeket követve. Szövődményei miatt a tippeket mentési kezelésként kell fenntartani a transzfúziótól függő betegek számára.

a műtéti tolatás nem ajánlható, mivel a cirrhotikus betegek rosszul tolerálják a hasi műveleteket. Antikoagulánsok alkalmazása a portális véna trombózisában lévő vérrög feloldására, ami portális hipertóniát okoz, általában nem ajánlott, mivel ez fokozhatja a vérzés súlyosságát. Továbbá az érintett gyomorfal reszekciója ismét nem ajánlott, mivel a portális hipertóniában szenvedő betegek általában nem jó jelöltek a hasi műtétre.

a májtranszplantáció a PHG végleges kezelése, mivel nemcsak eltávolítja a beteg májat, hanem kiküszöböli a portál magas vérnyomását is. A szűkös erőforrások korszakában azonban a PHG, mint a májtranszplantáció egyetlen indikációja, nem választható.

első fokon azt javaslom, hogy a PHG-ben szenvedő betegek számára végezzenek egy vizsgálatot a vérátömlesztés gyakoriságának csökkentésére. Ha nem, akkor érdemes ezeket a betegeket speciális központokba utalni a tippek elhelyezésére.

G&H vannak-e jelenleg új kezelések a PHG szempontjából?

FW a közelmúltban a rebamipid, egy új fekélyellenes szer, hatékonynak bizonyult a gyomornyálkahártya védelmében az NSAID által kiváltott fekély ellen. Gyomornyálkahártya-sérülés esetén az intracelluláris adhéziós molekula-1 upregulációját az endothel sejteken neutrofil aktiváció követi, amely felelős a sérülésért. A rebamipid antioxidáns tulajdonságai révén gátolja az utóbbi lépést. Az a tény, hogy a rebamipid megakadályozhatja az NSAID által kiváltott gyomornyálkahártya-sérülést és a gyomornyálkahártya véráramlásának csökkenését egészséges önkéntesekben, arra utal, hogy hasonló hatással lehet A PHG-ben szenvedő betegekre.