töltse le ezt a kérdést vissza összefoglaló

összefoglaló

a poplitealis véna szindróma vagy a poplitealis véna befogásának helyzeti kompressziója gyakran nem ismert. Az elmúlt 5 évben szisztematikusan igyekeztünk kimutatni ezt az állapotot olyan esetekben, amikor a klinikai tünetek jelenlétére utalnak. Ezek a következők: pozícióval kapcsolatos ödéma, hosszan tartó állással járó görcsök, terhelési fájdalom, görcsökkel és a borjúizom duzzadásával a sportolókban, valamint az elülső és hátsó tibialis izmok kerületének aszimmetriája.
a leggyakoribb körülmények, amelyekben ezt az állapotot észlelik, a következők:
• intenzív izomépítő edzés fiatal nőknél, akik magas kockázatú sportokat gyakorolnak;
• a varikoosák ismételt megismétlődése a rövid saphena véna által biztosított területen;
* visszatérő suralis vénás trombózis a thrombophilia bármely összefüggésén kívül.

a diagnózist kétoldalas szkennelési vizsgálat igazolja aktív és passzív manőverekkel, amelyek célja az ezt a feltételt kiváltó helyzet felismerése. A képalkotó módszerek kiegészítik a munkát: dinamikus venográfia és dinamikus MRI.
a műtét kiküszöböli a kompressziót egy viszonylag hosszú bemetszés árán, hogy lehetővé tegye a véna teljes hosszában történő vizsgálatát. A perioperatív manőverek ismételt ellenőrzése, esetleg elektromos stimulációval segítve, megerősíti, hogy a véna minden helyzetben teljesen felszabadult. 11 beteget operáltunk, azonnali jó eredménnyel. Két betegnél kiegészítő aponeurotómiát kellett végezni.
a lehetséges poplitealis vénás kompresszió ismerete hatékony megoldást kínál azoknak a betegeknek, akik csalódottak a vénás rendellenességük megismétlődése miatt.

bevezetés

bár a poplitealis artéria befogása jól definiált anatómiai entitás, amelynek kezelése széles konszenzust kapott a jóváhagyás, a poplitealis véna szindróma külső kompressziója,újabban elismert, 1 ritkán szisztematikusan keresik.
ennek az állapotnak a kezelése a módszerek és indikációk tekintetében eltérő. Egyes szerzők a “poplitealis véna befogási szindróma” kifejezést javasolták az úgynevezett “funkcionális formák” és az anatómiai formák összekapcsolására, amelyeket ritkábban figyeltek meg.

inkább a “poplitealis véna külső pozicionális obliterációs szindróma” kifejezést használjuk, amely a két entitásban található kiváltó helyzetre utal. Megfigyeltük ezt a szindrómát fiatal sportolóknál. Ez leggyakrabban a túlságosan intenzív vagy nem megfelelően kiegyensúlyozott fizikai edzés hatását jelenti.
azonban a pozicionális kompresszió szisztematikus keresése, bizonyos esetekben inkompetens rövid saphena véna, lehetővé tette számunkra a poplitealis véna kompressziójának diagnosztizálását, mint sok visszér kiújulásának eredetét. Ezek az esetek segíthetnek abban, hogy megkönnyebbülést nyújtsanak azoknak a betegeknek, akiknek a szokásos terápiákkal szemben ellenálló varikoosák ismétlődnek.

anyag és módszerek

2001 óta a műtéti beavatkozást igénylő poplitealis vénás kompresszió diagnózisa 11 beteget érintett központunkban.

A kimutatás változó körülményei• br > * A varikoosák ismételt megismétlődése a rövid saphena véna által biztosított területen: négy eset;
• A borjúizom gyors kialakulása vagy duzzanata a fiatal sportoló terhelése során: három eset;
• egyoldalú pozicionális ödéma: két eset;
* visszatérő sural vénás trombózis thrombocytopenia nélkül: két eset. A betegek életkora 19 és 47 év között volt: átlagéletkor = 28,4 év.
A 11 beteg közül nyolc nő volt.

a klinikai vizsgálat a következőkből állt
• rendszerezett interjú az ilyen állapotra utaló tünetek keresésére: terhelési ödéma vagy hosszabb ideig tartó állás után;
– éjszakai görcsök vagy görcsök, amelyek hosszan tartó ülés után fordulnak elő;
– Lane jele: az egyik alsó végtag váltakozó súlyterhelése álló helyzetben;
-Borjúfájdalom Sarok nélküli cipő viselése után;
– nehézség a lábakban felületes vagy mély reflux nélkül.
* a vizsgálat a láb kerületét méri a lehetséges aszimmetria kimutatására 8-ból 11 esetben (1. ábra). Rögzíti a varikák létezését a rövid saphena véna által szolgáltatott területen.

1. ábra. Aszimmetria vádli izmait: több visszér
kiújulás.

• ultrahangos hemodinamikai vizsgálatokat végeztek Esaote Partner duplex szkenneléssel és Hokanson folyamatos Dopplerrel:
– a poplitealis véna kétoldalas szkennelése álló helyzetben történik, normál súlyterheléssel a lábgolyón, a térd meghosszabbítva. A jelátalakítót magasan a poplitealis vénára helyezik, hogy észleljék a gastrocnemius izom kompresszióját.
– a poplitealis véna Duplex szkennelése a beteg hajlamos helyzetében, lábával a vizsgálóasztal fölé nyújtva.
• morfológiai workup: keresni dilatáció a sural vénák, különösen a hátsó tibialis vénák, ami arra utal, soleus szindróma.
* A hátsó tibialis artéria artériás jelének csökkenését vagy eltörlését keresi a bokánál a láb kényszerű hajlítása során.
* a láb passzív manőverei hajlításbanhosszabbítás, a lábat a combhoz nyújtva, a transzducerrel a poplitealis véna közepére, majd a poplitealis véna felső részére helyezve.
• aktív manőverek: a láb hajlítása az ellenállás ellen a borjúizmok optimális összehúzódásának elérése érdekében.

– a diagnózis fő összetevője a dinamikus növekvő venográfia volt.
– elülső és oldalsó nézetek, a láb nyugalmi állapotában, majd a láb hajlításával/kiterjesztésével; szükség esetén a láb súlytartó helyzetben, a vizsgálati asztal 60-ra döntve, varicográfiával kombinálva visszatérő varikózis esetén. Mindig a sebész jelenlétében végezték (2.és 3. ábra).
– nem használtunk modern képalkotó módszereket, azaz angio-szkennelést és angio-NMR-t, mert a venográfia megerősítette a diagnózist.

2. ábra. Preoperatív venográfia: mediális tömörítés a
poplitealis véna visszér kiújulás.

3. ábra. Preoperatív venográfia: súlyos mediális kompresszió egy fiatal sportolóban.

a műtétet általános érzéstelenítésben végezték.
– a megközelítés a következő volt:
* három esetben, a belső megközelítés, hogy a gyűrű a soleus izom esetén alacsony fekvésű tömörítés (két esetben), ismételje meg az eljárást négy visszér kiújulás (egy esetben).
* 8 esetben a hátsó megközelítés keresztirányú bemetszéssel 1 ujjbegy a térd hajlítási pontjától, valamint a boncolás során szükséges függőleges vagy ferde kiterjesztés. Így a beteget hajlamos helyzetbe helyezték, lábaival kinyújtva a műtőasztal szélén, hogy lehetővé tegyék a perioperatív manővereket.

hosszú függőleges aponeurotomia biztosította a terület megközelítését. Az eljárás végén egy háromszög alakú szalag reszekciójával aponeurektómiává alakítottuk át, hogy megakadályozzuk a lezárás utáni összenyomódást.
a visszér kiújulása esetén szklerotizáló hab injekciót adtak be egy rövid, 18 G-os katéter segítségével a perifériára, hogy korlátozzák a további phlebectomiákat és vérzést a boncolás során. A szklerotizáló habot Tessari whirlpool módszerével nyertük, 1 rész lauromakrogol 1% és 4 rész levegő szűrőn keresztül összegyűjtve. A poplitealis vénát lokalizálták és fokozatosan boncolták. Az oldalsó és a hátsó oldalon elhelyezkedő kis kollaterális edényeket abszorbeálható 3/0 varrócérnával ligáltuk. Neojunkció esetén az utóbbit még a poplitealis vénával is egy szinten metszettük, 5/0 nem felszívódó egyetlen varratfonallal ellátott varratokkal. A poplitealis fossa perforáló ereit ugyanúgy kezeltük. A poplitealis véna boncolásának felfelé történő kiterjesztésével azonosították a gastrocnemus izom behelyezésének anatómiáját. Abnormális behelyezés esetén: három izomfejet, oldalirányú behelyezéssel, dezinsertálást végeztünk. Hasonlóképpen, a vénát keresztező bármely izomkomponenst (plantaris izom) szekcionáltuk. A vénát “megtisztították” az összes adventitiális rostos anyagból.
a vénás tengely felszabadítása után a láb flexionextension mozgását végeztük annak igazolására, hogy nincs-e izom-vagy maradék rostos komponens.
a műtéten átesett négy betegnél izomstimulátort alkalmaztak aktív összehúzódások elérésére, hasonlóan a tényleges kiváltó klinikai helyzethez.
vízelvezető egy Redon lefolyó volt telepítve. Az aponeurectomiát a bőr bezárásával végeztük. A beteget az eljárás napjának estéjén engedték ambulálni, másnap pedig 1 hétig rugalmas kompressziós harisnyát viseltek. A következő rendellenességeket találták:
• a gastrocnemius izom behelyezésének harmadik feje: két eset;
* ennek az izomnak a magas és laterális behelyezése: három eset•
* az izom globuláris hipertrófiája: hat eset;
* a plantaris vagy poplitealis izom hipertrófiája: négy eset( 4. ábra);
* perivenous fibrosis: hét eset•
* a vénát keresztező rostos csík: három eset;
• a műtét utáni kanyar: három láda.
azaz, átlagosan körülbelül három rendellenesség betegenként.

ezért nehéz funkcionális szindrómára utalni, mivel a műtét mindig feltárta a kompresszió egy vagy több anatómiai okát.

4. ábra. Perioperatív nézet: hipertrófiás poplitealis izom a metszés előtt.

eredmények

a betegeket az eljárás után 1 hónappal, majd 6 hónapos és 1 éves ismételt látogatások során ismét látták. A hosszú távú monitorozást 2 évente hemodinamikai értékeléssel kezdték meg, kivéve a visszér kiújulásában szenvedő betegeket, akiket évente láttak.
a tünetek 11 beteg közül kilencnél javultak. A két tünetmentes beteg ismételt műtéten esett át a tibialis izom aponeurotómiája miatt a rekeszes szindróma. Mindkét beteg sportoló volt, akik a műtétet követő hetekben folytatták az edzést. A vádli izomzatának nehézsége két betegnél fennmaradt, akik közül az egyiknek suralis vénás trombózis következményei voltak.
a klinikai tünetek, azaz a pozicionális ödéma, amely a műtét előtt jelen volt az összes betegnél, nyolcban tartós javulást mutatott: kettő mérsékelt szinten megismétlődött, és nem esett át ismételt műtéten. A két esetben az ödéma ülő helyzetben nyilvánult meg.
a borjú kerülete több mint 2 cm-rel nőtt az ellenkező borjúhoz képest kilenc betegnél. Hatban átlagosan 1,5 cm-rel, háromban kevesebb, mint 1,5 cm-rel csökkent, két másikban változatlan maradt.
Az utolsó öt műtéten átesett betegnél SF 12 életminőség-kérdőívet töltöttek ki az eljárás előtt, az első két ismételt látogatáskor. Jelentős javulást mutatott, átlagosan 34-et a műtét előtt és 8-at a műtét után.
a négy beteg ismételt visszér kiújulás átesett műtét nem mutatott jelentős kiújulás a nyomon követés során. Három közülük 1-2 éves látogatások során a kollaterális vénák szklerotizáló terápiáján esett át.
a hemodinamikai értékelés megerősítette a külső kompresszió megszüntetését a kilenc műtéten átesett betegnél.
a másik kettő ismételt venográfián esett át, amely megmutatta a pozicionális lenyomat tartósságát, amely kevésbé volt kifejezett, mint a műtét előtt.

megbeszélés

három különböző klinikai helyzetben diagnosztizáltuk a poplitealis véna külső kompresszióját:
• aktív betegeknél, gyakran sportolóknál vagy olyan betegeknél, akiknek foglalkozása elősegítette a hemodinamikai dekompenzációt;
* olyan betegeknél, akiknél inkompetens rövid saphena véna műtéten esett át;
* visszatérő suralis vénás trombózis esetén.

1 / poplitealis véna befogása sportolókban
a tünetmentes alanyok, azaz az orvostanhallgatók vizsgálatával A Nicola! Ddes2 bizonyította a poplitealis véna ürítésének poszturális károsodását az esetek 25% – ában.
a poplitealis fossa anatómiai variációi gyakoriak, és az embrionális fejlődés tanúi. Néhány variáció abból áll, hogy létezik egy további köteg a gastrocnemius izom beillesztésére, amely az artériává válik, valamint az ischaemiás rendellenességek megnyilvánulása. Más variációk kevésbé patogének: ennek az izomnak a magas, oldalirányú behelyezése, amely további tényező esetén kedvező feltételeket eredményez a vénás kompresszióhoz.
jelenleg ezt a tényezőt az atlétikai tevékenység képviseli, különösen a fiatal nőknél.
egy olyan sport gyakorlása, amely a borjúizom túlfejlődését eredményezi, például a súlyemelés (fekvenyomás), gyakran kiváltó tényező: ezt a műtéten átesett 5 7 alanyból találtuk.
a fehérrépa által jelentett 30 eset sorozatában 3 27 megerősített sportoló volt,akiknek átlagéletkora 24 év volt.

kell-e ezeket a fiatal nőket olyan műtétnek alávetni, amely hosszú heget hagy maga után, és amelynek kozmetikai eredménye nem garantálható (gyakori keloidok előfordulása ezen a területen)?
Raju és Neglen4 jelentett 30 kezelt betegek műtét, amely segíthet, hogy a választ. Betegeik átlagéletkora egyértelműen magasabb volt (49 év), 30% – uk előrehaladott vénás elégtelenségben szenvedett, varikózus fekélyekkel. Ez a nemzetközileg elismert csapat olyan betegeket fogadott, akiket nehéz eseteknek tekintettek, így szelekciós elfogultság volt.
lehetséges azonban figyelembe venni, hogy a fiatal korban diagnosztizált alanyok között jelentős százalékban fennáll a krónikus vénás elégtelenség kialakulásának kockázata, ha a vénás vízelvezetés akadályát nem távolítják el. Ezenkívül ezek az alanyok folytatni akarják atlétikai tevékenységüket: a fehérrépa által működtetett 24 sportoló közül 27 jó körülmények között folytatta az edzést.
a műtéti megközelítés kevésbé káros eljárást tesz lehetővé: Raju belső megközelítést alkalmaz, a fehérrépa egy rövid hátsó mediális megközelítést alkalmaz, amely a gastrocnemius behelyezésére összpontosít. Ezek a korlátozott megközelítések azonban nem teszik lehetővé a poplitealis véna kiterjesztett boncolását, így fennáll a nem megfelelő felszabadulás kockázata a későbbi megismétlődéssel.
hasznos lehet egy laparoszkópos megközelítés tanulmányozása a területre annak érdekében, hogy csökkentse a keletkező heg költségeit.
meg lehet akadályozni ennek a szindrómának az előfordulását?
anatómiailag hajlamos területen minden alany nem mutat tüneteket.
Nikola_capdes nem követte a hemodinamikai akadályokkal küzdő orvostanhallgatók hosszú távú lefolyását és eredményét: hányan váltak tünetmentessé?
a sportgyógyászat beállításakor fontolóra lehet venni, hogy a “magas kockázatú” sportban részt vevő fiatal nők válaszoljanak egy kérdőívre, amelynek célja a szűrés a helyzeti kompresszió kimutatására. Az erre utaló válaszok esetén hemodinamikai értékelést rendelnek kétoldalas szkenneléssel. A képzési programot ezután hozzá kell igazítani a hemodinamikai törékenység figyelembevételéhez, különös tekintettel a borjúizom összehúzódásainak elkerülésére a nehéz terhekre adott válaszként, valamint a nyúlás nagyobb mértékű megmunkálásával.
Egy másik lehetőség az lenne végezzen izolált aponeurectomiát, amely kis bemetszést igényel, de elegendő lehet a vénára gyakorolt nyomás csökkentéséhez. Az egyes szerzők által talált kapcsolat a poplitealis véna befogása és a kompartmentális szindróma között arra ösztönöz minket, hogy megpróbáljuk ezt a viszonylag nem invazív megoldást.

2 / poplitealis vénás beszorulás és visszérműtét
négy operált betegünk műtéten esett át a visszér kezelésére: egy a hosszú és rövid saphena vénák egyidejű reszekciója, három a rövid saphena véna sztrippelése. Mindegyiküknél a visszerek gyorsan fellépő kiújulása jelentkezett, 6-18 hónappal az első eljárás után. Mindegyikük legalább egyszer ismételt műtéten esett át, kettő pedig három beavatkozáson esett át!

a poplitealis véna extrinsic kompressziója és a varices közötti kapcsolat több szinten fekszik:
• a sztrippeléssel feltárt kompresszió
a saphena vénák a poplitealis véna törlésének fő útja poplitealis trombózis esetén. A Doppler szkenneléssel látott saphena véráramlás gyorsulása ennek állandó jele. A kompresszió szintjétől függően a mély véráramlást a rövid vagy a hosszú saphena véna el fogja kerülni, amint azt Gillot venográfiai tanulmányaiban bemutatta.5
ennek a kollaterális keringésnek a megszüntetése dekompenzálhatja a törékeny hemodinamikai helyzetet. A mélyvénás hálózat obstruktív szindróma ezután a visszér megismétlődését idézi elő, amelyek kiegészítő vízelvezető vénák. Ezt a folyamatot például a reflux másodlagos előfordulása magyarázza a poplitealis perforátor véna a rövid saphena véna műtétét követően.
mindaddig, amíg a mély akadályt nem távolítják el, a visszér megismétlődik, mint négy betegünk esetében.
• sztrippeléssel indukált kompresszió
“határvonal” anatómiai helyzetben a sztrippelés kompressziót eredményezhet, ha a saphenopoplitealis csomópont aponeurotómiája vízszintes, és ha a műtéti eljárás végén varrják. Ez a varrat szűkíti a poplitealis fossa-t és elősegíti a poszturális kompressziót.
Raju úgy véli továbbá, hogy a crossectomia tuskói olyan rostos traktus kialakulását idézhetik elő, amely bizonyos pozíciókban hajlítást eredményezhet a poplitealis vénában.

hogyan lehet elkerülni ezeket a szövődményeket
a preoperatív értékelés során fontos a poplitealis véna befogásának kimutatása, különösen a műtét előtt a rövid saphena vénán.
itt is, mint a sportolóknál, az interjú mutatókat adhat. Hemodinamikai értékelést rendelnek el. Ha pozitív, akkor a beavatkozás elvégzése előtt nem szabad habozni a dinamikus venográfia megrendelésében. Az iatrogén szindróma megelőzése azon alapul, hogy az eljárás végén vertikális, nem metsző aponeurotómiát hoznak létre. Szükség van továbbá a kollaterális erek ligálására és metszésére, amelyek a poplitealis vénában hajlítást eredményezhetnek. Az üzemeltetőnek emlékeznie kell arra, hogy dinamikus manővereket hajtson végre az eljárás során.

3 / visszatérő suralis vénás trombózis
két betegünknél suralis vénás trombózis jelentkezett, amely az antikoaguláns kezelés végét követő hónapokban megismétlődött. A laboratóriumi vizsgálatok nem mutattak ki véralvadási rendellenességeket, például trombofíliát. A Wakefield6 leírta ezt a lehetséges etiológiát és a lehetséges következményeket.
Ez a probléma a klinikai eredmények alapján gyanítható, amikor a borjúödéma a mély repermeáció ellenére is fennáll, és néhány hónappal az akut epizód után nem javul. Ha a diagnózist nem állapítják meg, ezeket a betegeket a krónikus vénás elégtelenség stádiumában látják, ami Raju műtéti úton kezelt betegeinek volt. Két betegünk ebben a rendellenességben, akik műtéten estek át, nem volt kiújulás 2 és 4 évvel az eljárás után.