Sei sicuro della diagnosi?

Per cosa dovresti essere attento nella storia

La diagnosi di adenoma sebaceo si basa prevalentemente sulle caratteristiche patologiche caratteristiche. L’adenoma sebaceo è un tumore raro e benigno delle ghiandole sebacee. Circa il 70% delle lesioni si sviluppa sulla testa e sul viso, con il naso e la guancia più comunemente colpiti; il 30% delle lesioni si verificano sul collo, sul tronco e sulle estremità. Gli ademomi sebacei possono raramente svilupparsi nelle ghiandole salivari (ghiandole parotidi e submanidulari) e sulla mucosa orale. Sono state descritte sia lesioni solitarie che multiple. Di solito sono a crescita lenta, anche se è stata descritta una rapida crescita.

L’età media dei pazienti affetti è di 60 anni. Le lesioni si verificano sia negli uomini che nelle donne. Una serie di pazienti riportati dal AFIP descritto una predominanza maschile, athough che può aver rappresentato un bias di selezione.

Il riconoscimento di questo tumore è fondamentale in quanto può essere associato alla sindrome di Muir-Torre (MTS). L’adenoma sebaceo è la lesione sebacea più comune associata a questa sindrome. Le lesioni che si sviluppano nei pazienti con MTS si verificano più comunemente sul tronco e sulle estremità. Altre lesioni cutanee osservate in MTS includono epitelioma sebaceo, carcinoma sebaceo e cheratoacantoma, quest’ultimo spesso con caratteristiche sebacee.

Risultati caratteristici all’esame fisico

All’esame fisico, le lesioni sono papule gialle, abbronzate, rosa o color pelle. Sono tipicamente meno di 5mm di diametro sebbene le più grandi lesioni (parecchi centimetri) siano state riferite. Possono verificarsi sanguinamento, ulcerazione e dolore. Sono spesso scambiati clinicamente per carcinoma a cellule basali.

Risultati attesi di studi diagnostici

Istologicamente, gli adenomi sebacei sono tumori intradermici multilobulati e ben circoscritti. Possono essere contigui o sostituire l’epidermide. I lobuli sono composti da sebociti maturi (citoplasma vacuolato, nucleo crenato e smerlato) centralmente, circondati da cellule basaloidi germinative alla periferia (Figura 1, Figura 2, Figura 3).

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Le cellule germinative sono tipicamente più spesse di due strati e compongono meno della metà del volume delle cellule tumorali. Questa è una caratteristica importante in quanto distingue la lesione dal sebaceoma, in cui la componente germinativa rappresenta più della metà del volume delle cellule tumorali. Una pseudo-capsula fibrosa di solito circonda il tumore. Atipia citologica e mitosi non sono tipicamente presenti.

Le macchie immunoistochimiche sono disponibili per cercare la perdita di proteine di riparazione di mancata corrispondenza nel tessuto incorporato in paraffina: MSH-2, MLH-1, MSH-6. La perdita di espressione di queste proteine è associata a MTS. Gli studi iniziali hanno esaminato l’espressione di MLH-1 e MSH-2. Più recentemente, la perdita di MSH-6 è stata dimostrata anche in pazienti con MTS. Il valore predittivo positivo per una diagnosi di MTS quando si combinano questi tre marcatori varia dal 55% al 100%.

Conferma della diagnosi

La diagnosi differenziale istologica comprende carcinoma basocellulare con differenziazione sebacea, sebaceoma e iperplasia sebacea. Il carcinoma a cellule basali con differenziazione sebacea è fondamentalmente un carincoma a cellule basali che ha focolai di sebociti maturi all’interno dei lobuli tumorali. La presenza di palizzata periferica di un tumore prevalentemente basaloide con artefatto di retrazione che separa il lobulo tumorale dallo stroma adiacente e uno stroma mucinoso sciolto sono indizi di un carcinoma a cellule basali.

La positività di CK 19 è stata riportata come uno strumento utile per differenziare il carcinoma a cellule basali dai tumori sebacei. Forte positività CK 19 supporta una diagnosi di carcinoma a cellule basali. Il sebaceoma si distingue dall’adenoma sebaceo per la presenza di cellule germinative che costituiscono più della metà del volume del tumore. L’iperplasia sebacea è caratterizzata da un numero maggiore di lobuli sebacei maturi che circondano un follicolo pilifero. Il componente germinativo è meno di due strati spessi, in contrasto con un adenoma sebaceo, che è più di due strati di spessore.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

L’adenoma sebaceo è spesso sporadico, ma può essere un marker per la sindrome di Muir-Torre (MTS), in particolare quando le lesioni sono multiple e localizzate sul tronco e sulle estremità. MTS è un difetto autosomico dominante nella riparazione della mancata corrispondenza del DNA associato a più tumori sebacei, cheratoacantomi e malignità interna. Dimostra una leggera predominanza maschile (rapporto maschio:femmina 3:2). L’età media alla presentazione della prima neoplasia maligna è di 53 anni.

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

Fisiopatologia

La causa della malattia sporadica è sconosciuta. I casi associati alla sindrome di Muir-Torre sono dovuti a un difetto nelle proteine di riparazione della mancata corrispondenza del DNA. I geni meglio studiati sono MSH-2 sul cromosoma 2, che è più comune, e MLH-1 sul cromosoma 3. Altri geni implicati includono MSH – 6 e MLH-3. Queste proteine funzionano per riparare i disallineamenti nel DNA. Le mutazioni portano all’instabilità del microsatellite e ai tumori. Microsatellitle instablity è visto anche nel cancro del colon-retto ereditaria nonpolyposis, e MTS può essere una variante di tali disturbi.

Implicazioni e complicanze sistemiche

I pazienti con sindrome di Muir-Torre sono a rischio di malignità viscerale. Tra le neoplasie viscerali, il carcinoma colorettale è più comune. Sono stati riportati anche tumori maligni genitourinari, mammari, gatrointestinali superiori, laringei ed ematologici. Sebbene le neoplasie viscerali in MTS possano avere un decorso meno aggressivo rispetto alle controparti sporadiche, il 60% dei pazienti con MTS sviluppa una malattia metastatica. La metà di tutti i pazienti ha due o più neoplasie interne; il 56% delle lesioni cutanee viene diagnosticato dopo la neoplasia interna; 22% delle lesioni cutanee si verificano prima della malignità interna; e 6% sono concomitanti.

Opzioni di trattamento

Gli adenomi sebacei sono benigni, ma la maggior parte delle lesioni viene completamente rimossa mediante escissione locale e conservativa.

Altre terapie riportate includono la terapia fotodinamica topica per lesioni solitarie, anche se questo non era molto efficace. È stato riportato che l’isotretinoina orale stabilizza il numero di nuove lesioni in pazienti con MTS. I dosaggi utilizzati nei casi riportati vanno da 0,85 mg / kg / die a 0,2 mg / kg / die. La durata del trattamento è stata anche variabile, da mesi ad anni, con il tempo più lungo riportato su isotretinoina essere 4 anni. Isotretinoina orale è stata utilizzata anche in combinazione con interferone alfa-2a e isotretinoina gel. Quest’ultimo non è disponibile negli Stati Uniti.

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

La terapia ottimale della lesione cutanea è l’escissione conservativa.

La valutazione della possibilità di MTS è importante e può essere effettuata con macchie immunoistochimiche e anamnesi del paziente. I pazienti con MTS devono essere sottoposti a una stretta sorveglianza del cancro e all’analisi dei membri della famiglia.

Tesing genetico sul sangue periferico è disponibile anche per confermare l’instabilità microsatellite.

Gestione del paziente

Uno stretto follow-up nei pazienti con MTS è fondamentale per valutare le neoplasie viscerali, in particolare quelle colorettali e genitourinarie. Le raccomandazioni attuali includono esami dermatologici annuali, pap test cervicali, citologia urinaria, radiografia del torace, colonscopia (ogni 3-5 anni, a partire dai 25 ai 30 anni), mammografia, biopsia endometriale (ogni 3-5 anni, a partire dai 50 anni), endoscopia gastrointestinale superiore (GI) (in famiglie con carcinoma gastrico segnalato) e concentrazione sierica di antigene carcinoembrionico (CEA).

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Ci sono diverse segnalazioni di adenoma sebaceo e MTS in pazienti con AIDS. Adenomi sebacei multipli e carcinoma sebaceo sono stati riportati in un paziente con sclerosi multipla cronica progressiva, sebbene non soddisfacesse i criteri per MTS.

Qual è la prova?

Rulon, DR, Helwig, EB. “Neoplasie sebacee cutanee”. Cancro. vol. 33. 1974. pp. 82-102. (Articolo di revisione storicamente seminale che esamina le caratteristiche cliniche e patologiche di 95 tumori sebacei diagnosticati all’AFIP).

Eisen, DB, Michael, DJ. “Sebaceous lesions and their associated syndromes: part I”. J Am Acad Dermatol. vol. 61. 2009. pp. 549-60. (Articolo di revisione incentrato sulle caratteristiche cliniche e istologiche di MTS, sindrome di Lynch e sindrome del nevo sebaceo lineare.)

Zare-Mahmoodabadi, R, Salehinejad, J, Saghafi, S, Ghazi, N, Mahmoudi, P, Harraji, A. “Adenoma sebaceo della ghiandola sottomandibolare: un caso clinico”. J Sci orale. vol. 51. 2009. pp. 641-4. (Singolo caso che riporta un adenoma sebaceo nella ghiandola sottomandibolare della donna di 38 anni.)

Heyl, J, Mehregan, D. “Il modello di immunolabeling dell’espressione della citocheratina 19 può distinguere i tumori sebacei dai carcinomi a cellule basali”. J Cutan Pathol. vol. 35. 2008. pp. 40-5. (La positività di CK 19 favorisce una diagnosi di carcinoma a cellule basali rispetto ad altri tumori sebacei. Il carcinoma basocellulare ha mostrato una forte positività nel 64% dei casi esaminati e una positività focale nel 14% dei casi. La positività focale ma non forte è stata osservata nel 20% degli adenomi sebacei, nel 50% degli epiteliomi sebacei e nel 17% dei carcinomi sebacei.)

Abbas, O, Mahalingam, M. ” Neoplasie sebacee cutanee come marcatori della sindrome di Muir-Torre: un algoritmo diagnostico”. J Cutan Pathol. vol. 36. 2009. pp. 613-9. (Gli autori esaminano il significato e il ruolo delle macchie immunoistochimiche per l’instablilità dei microsatelliti nella diagnosi di MTS e propongono un algoritmo per la diagnosi istopatologica di possibili MTS nei tumori sebacei della pelle.)

Akhtar, S, Oza, KK, Roulier, RG. “Adenomi sebacei multipli e carcinoma sebaceo extraoculare in un paziente con sclerosi multipla: case report e revisione della letteratura”. J Cutan Med Surg. vol. 5. 2001. pp. 490-5. (Questo è un rapporto di una donna di 44 anni con sclerosi multipla cronica progressiva che ha sviluppato adenomi sebacei multipli e carcinoma sebaceo sul cuoio capelluto. Non aveva alcuna storia di malignità interna, anche se aveva una forte storia familiare di malignità viscerale tra cui colon, utero, vescica e rene. Gli autori affermano che non ha soddisfatto i criteri per MTS, sebbene non siano stati eseguiti test genetici su tessuti o sangue periferico.)

Frantz, S, Greiner, A, Schoen, C, Langmann, P, Klinker, H. “Un tumore sebaceo in un paziente con sindrome da immunodeficienza acquisita”. Eur J Med Res. vol. 7. 2002. pp. 135-7. (Questo è un rapporto di un adenoma sebaceo che si allarga rapidamente in un paziente con AIDS.)

Kim, SK, Lee, JY, Kim, YC. “Trattamento dell’adenoma sebaceo con terapia fotodinamica topica”. Arch Dermatol. vol. 146. 2010. pp. 1186-8. (Due pazienti con adenomi sebacei sono trattati con PDT threapy. Entrambe le lesioni erano sul viso. Un paziente aveva fallito il precedente trattamento con laser. Entrambi i pazienti hanno avuto una risposta solo parziale alla PDT.)

Ponti, G, Ponz de Leon, M. “Sindrome di Muir-Torre”. Lancet Oncol. vol. 6. 2005. pp. 980-7. (Questo articolo di revisione descrive l’epidemiologia, le caratteristiche cliniche e la biologia molecolare della sindrome di Muir Torre. Esplora la relazione tra MTS e sindrome di Lynch e descrive in dettaglio la gestione e il follow-up appropriato delle persone con MTS.)

Graefe, T, Wollina, U, Schulz, H, Burgdorf, W. “Sindrome di Muir-Torre—il trattamento con isotretinoina e interferone alfa-2a può prevenire lo sviluppo di tumori”. Dermatologia. vol. 200. 2000. pp. 331-3. (Un uomo di 57 anni con MTS è stato trattato con una combinazione di gel topico di isotretinoina, isotretinoina orale e interferone alfa-2a, che ha determinato una marcata diminuzione dell’incidenza di nuovi tumori cutanei.)

Spielvogel, RL, DeVillez, RL, Roberts, LC. “Oral isotretinoin therapy for familial Muir-Torre syndrome”. J Am Acad Dermatol. vol. 12. 1985. pp. 475-80. (isotretinoina orale è segnalato per rallentare l’insorgenza di nuovi tumori cutanei in due pazienti con MTS.)