Gastaut e colleghi hanno descritto la respirazione disordinata del sonno in pazienti sonnolenti polimorbidi o “Pickwickians” (1). Successivamente, abbiamo caratterizzato gli eventi ostruttivi durante il sonno non rapido del movimento oculare (NREM) in soggetti sonnolenti ma nonobesi come sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSAS) (2). Ulteriori indagini in individui non obesi hanno rivelato un aumento ripetitivo dello sforzo respiratorio terminato da eccitazione transitoria, ma senza collasso associato delle vie aeree, ipoventilazione o desaturazione dell’ossigeno: la “sindrome di resistenza delle vie aeree superiori” (UARS) (3).

UARS è una sindrome distinta che si verifica in una popolazione distinta. C’è una falsa ipotesi che forma un continuum tra russare primario e OSAS. Questo perché le indagini non hanno meticolosamente eliminato fattori confondenti come l’obesità android e altre comorbidità nelle popolazioni dello studio. Qualsiasi tentativo di comprendere le differenze tra OSAS e UARS deve essere basato su indagini in soggetti non obesi e deve includere misure sensibili dello sforzo respiratorio, cioè la manometria esofagea (4), così come l’eccitazione dell’elettroencefalogramma (EEG).

Nella nostra serie di 400 casi di UARS, 93 hanno UARS “puri”. Questi pazienti si lamentano spesso di insonnia, frammentazione del sonno e affaticamento (5, 6). La loro età media è 38 ± 14 yr;56% sono donne, e 32% sono di origine orientale. Quindi, il loro sesso, età, e la distribuzione razziale sono diversi da quelli con OSAS. L’indice medio di massa corporea è ± 23,2 ± 2,8 kg/m2, l’indice medio di disturbo respiratorio è 1,5 e la saturazione di ossigeno è 9 95%. La loro anatomia craniofacciale rivela un palato duro prevalentemente alto e stretto, una distanza intermolare anormalmente piccola, un overjet anormale 3 3 mm e una mucosa palatale morbida sottile con un’ugola corta. Nell ‘ 88% dei soggetti, c’è una storia di estrazione precoce o assenza di denti del giudizio (7). Il loro profilo psicologico mostra un alto punteggio di ansia. Altre caratteristiche cliniche sono estremità fredde, ipotensione posturale, storia di svenimento e bassa pressione sanguigna. In un sottogruppo di soggetti 15, tra 20 e 30 anni di età, l’ortostasi è presente mediante test di inclinazione ed è associata a una bassa pressione arteriosa sistemica media. Quattro modelli di respirazione sono notati con eccitazione transitoria ripetitiva (8): (1)” crescendo Pes”: pressione esofagea progressivamente crescente (Pes), terminata dall’inversione del Pes alla linea di base; (2) aumento del Pes, senza crescendo, terminato da un’inversione del Pes; (3) uno o due aumenti del respiro in Pes precedenti un’inversione del Pes; e (4) tachipnea con Pes normale, bruscamente terminata da un respiro normale. All’inizio dello studio sul sonno, il picco medio dello sforzo inspiratorio durante il sonno NREM è basso (Pes medio, -2,5 cm H2O). Tipicamente, gli eventi sono terminati a bassa pressione inspiratoria di picco negativo (-6 cm H2O) (9).

Al contrario, nelle OSAS, il collasso delle vie aeree superiori si verifica in genere quando la pressione intratoracica scende da -20 a -30 cm H2O (10, 11). La soglia di eccitazione è a pressioni inspiratorie da -40 a -80 cm H2O, indicando così che la soglia di eccitazione per un aumento dello sforzo inspiratorio è elevata negli OSAS (11, 12).

In UARS, la soglia di eccitazione è inferiore. Il riconoscimento del carico respiratorio interno è squisitamente sensibile, consentendo quindi al paziente di svegliarsi in risposta a piccoli aumenti dello sforzo inspiratorio. L’EEG del sonno in UARS mostra un aumento del ritmo alfa (13, 14). C’è un aumento relativo nel sonno delta, che persiste nei cicli successivi del sonno. Questi pazienti possono presentare ipotensione. Il meccanismo con cui l’ipotensione può verificarsi in UARS è stato delineato da Seals e colleghi (15).

Al contrario, il sonno in OSAS mostra una predominanza del sonno NREM di fase 1 e 2 con una diminuzione del sonno delta. Il potere assoluto di distribuzione delle bande EEG durante il sonno mostra una preponderanza del ritmo theta (13). Inoltre, vi è un’iperattivazione del sistema nervoso autonomo con aumenti dimostrabili dell’attività del nervo simpatico muscolare e aumento della pressione sanguigna sia durante il sonno che durante le ore di veglia (13, 16). Chiaramente, UARS e OSAS differiscono notevolmente l’uno dall’altro in termini di presentazione clinica, EEG del sonno e risposte del sistema nervoso autonomo.

L’argomento che UARS alla fine si evolve in OSAS è troppo semplicistico. Ciò non tiene conto del verificarsi nel nostro gruppo di individui in sovrappeso di UARS che non si evolve in OSAS, per un periodo di anni (5). Berry e Gleason (11) hanno ipotizzato che la polineuropatia delle terminazioni nervose delle vie aeree superiori indotte dal russamento (Friberg e colleghi ) possa portare a compromissione della funzione del meccanorecettore delle vie aeree superiori e quindi a OSAS. Tuttavia, questo non può spiegare la presenza di UARS in pazienti che non russano. Altri hanno postulato che UARS può progredire a OSAS secondaria alla frammentazione cronica del sonno. Perché altre condizioni associate alla frammentazione cronica del sonno (come il disturbo periodico del movimento degli arti) non portano allo sviluppo di una respirazione ostruttiva disordinata del sonno?

Crediamo che in questi due gruppi esistano distinti percorsi riflessi funzionali di eccitazione provenienti da meccanorecettori periferici. I soggetti con UARS hanno una funzione recettoriale intatta e sensibile mentre i soggetti con OSAS hanno una disfunzione recettoriale primaria. In altre parole, i soggetti con risposte meccanorecettrici smussate svilupperebbero OSAS, mentre quelli con risposte intatte o ipersensibili svilupperebbero UARS. Ciò spiegherebbe il nostro gruppo di pazienti non trattati la cui UARS non si è evoluta in OSAS nel tempo. Le risposte del sistema nervoso centrale allo sforzo respiratorio, mediate da questi meccanorecettori, sono state studiate studiando i potenziali evocati correlati alle vie respiratorie (19-21) durante il sonno. I dati preliminari dei pazienti con OSAS indicano che questi sono smussati rispetto ai controlli normali (I. M. Colrain, personal communication, 1999).

In sintesi, i dati suggeriscono che esiste una differenza fondamentale tra i pazienti con UARS e i pazienti con OSAS. Questa differenza è determinata dalla diversa funzione dei meccanorecettori nei due gruppi, che è, presumibilmente, geneticamente predeterminata e alterata dall’ambiente. Questo potrebbe spiegare perché i soggetti con un modello di risposta ipersensibile svilupperanno UARS, mentre i soggetti con un modello di risposta disfunzionale, modificato da fattori quali allergie respiratorie croniche, allargamento della lingua post-puberale, ecc., svilupperà direttamente OSAS. Inoltre, è interessante notare che le risposte del sistema nervoso autonomo sono anche opposti polari nei due gruppi (9, 17). Crediamo che due diverse risposte “cerebrali” spieghino al meglio le due diverse sindromi. Se le indagini fisiologiche appropriate si fossero concentrate maggiormente su soggetti non obesi, queste differenze sarebbero state osservate molto prima.