Sebbene la debolezza nel tendine peroneale possa essere un fattore di instabilità laterale della caviglia, i medici possono trascurare il tendine peroneale. Di conseguenza, questo autore discute cosa cercare nel workup diagnostico, offre perle chirurgiche salienti e presenta un caso di studio pertinente.

L’instabilità della caviglia è comunemente associata alla patologia peroneale e spesso i due sono correlati e fraintesi. I medici spesso trascurano la debolezza peroneale durante il programma di riabilitazione. I tendini peroneali sono il cavallo di battaglia della caviglia laterale. Questi tendini sono comunemente strappati e presentano sintomi in un paziente con concomitante instabilità della caviglia o instabilità funzionale. Tradizionalmente questi tendini, il peroneus longus e brevis, sono andati trascurati e guariscono senza incidenti.

Dovremmo fare tutti gli sforzi per trattare i tendini peroneali in modo non operativo e concentrarci sulla riabilitazione del complesso legamentoso laterale. Se i pazienti hanno ancora dolore, gonfiore e debolezza in corso, questo non ci lascia altra scelta che riparare il complesso laterale della caviglia. Molteplici studi hanno dimostrato che quando meno del 50 per cento di un tendine è strappato, ci possono essere buoni a risultati eccellenti con poche o nessuna complicazione dopo la riparazione chirurgica.1-3

Con questo in mente, diamo uno sguardo più da vicino ai casi in cui ci sono lacrime concomitanti, casi di revisione o casi difficili in cui non ci possono essere strutture tendinee rimanenti.

Una guida pertinente al Workup del paziente

Una parte importante dell’algoritmo clinico è il workup del paziente in quanto si riferisce alla patologia peroneale. Il workup presenta una serie di differenziali, che dobbiamo escludere dentro o fuori.

La stabilità della caviglia è una parte importante del workup del paziente. È oltre lo scopo di questo articolo per andare in dettaglio su ogni test specifico, anche se è importante essere consapevoli dei test e come possono riguardare il paziente seduto di fronte a voi. Il workup dovrebbe includere la stabilità della caviglia in quanto riguarda la patologia peroneale.

Durante l’esame fisico, confermare una chiara distinzione del legamento talofibolare anteriore e del legamento calcaneofibolare. Un test del cassetto anteriore guida il medico per classificare il legamento talofibolare anteriore e un test di inclinazione talare aiuterà a classificare una lesione del legamento calcaneofibolare. Questo è spesso difficile da accertare chiaramente e uno stress test può essere più applicabile. Eseguirò questo in ufficio confrontando l’arto non affetto con l’arto interessato senza un blocco di ematoma alla caviglia. Come sappiamo, gli stabilizzatori dinamici alla caviglia laterale sono i peroneali e gli stabilizzatori statici sono le strutture legamentose laterali della caviglia. Questa conoscenza consentirà al medico di includere questo nel piano di trattamento chirurgico quando necessario.

Un’altra patologia chiave da includere nel workup è un tipo di piede cavus. Come sappiamo, questo tipo di piede metterà uno stress eccessivo sotto il posteriore laterale, esacerbare il dolore laterale alla caviglia e le concomitanti fratture da stress metatarsale e causare vari altri problemi. La valutazione clinica pertinente qui è di includere un test del blocco di Coleman e di escludere un varo rigido del piede posteriore e/o colonna mediale plantare / primo raggio.4 Questo è un confronto molto semplice con l’arto controlaterale in fase di stance e il test confermerà l’inclusione del piede posteriore nella patologia. È troppo facile indossare i paraocchi e guardare solo un’immagine di risonanza magnetica (MRI) dei peroneali, ma è della massima importanza includere le forze motrici dal malallineamento prossimale.

Valutare anche per la sublussazione dei tendini peroneali con forza o eversione resistita con il ginocchio piegato. Sublussazione o dislocazione peroneali può essere la forza trainante dietro la patologia peroneale, e si dovrebbe affrontare questo. Il piede cavus semplice o sottile che è guidato da un varo posteriore avrebbe tipicamente bisogno di un’osteotomia posteriore laterale. Un plantarflexed avampiede avrebbe tipicamente bisogno di una prima osteotomia metatarsale dorsiflessione. Con un tipo del piede di cavus, la prova manuale del muscolo è prudente perché il professionista deve determinare la forza dei peroneals e degli stabilizzatori dinamici del piede. È anche importante considerare se è necessario un trasferimento del tendine. Un tendine trasferito nell’estremità inferiore in genere perde un grado di potenza muscolare dopo il trasferimento. Se non si include questo fattore nel workup, la patologia si ripresenterà molto probabilmente quando potrebbe essere stata corretta in modo singolo o in scena. La valutazione di questi fattori consentirà anche una pianificazione chirurgica più approfondita e l’efficienza della sala operatoria.

Inoltre, escludere un disturbo neuromuscolare e lavorare su questo, se necessario. I disturbi neuromuscolari includono la sindrome post-polio, la malattia di Charcot-Marie-Tooth, la paralisi cerebrale e le neuropatie peronee, solo per citarne alcuni. Questi potrebbero portare a una potenziale caduta del piede e all’incapacità di controllare il piede e la caviglia nel piano coronale, che può portare a instabilità e deformità. In queste circostanze, un consulto di neurologia è appropriato. Se necessario, ordinare un elettromiogramma (EMG) e/o la velocità di conduzione nervosa (NCV) per aiutare a discernere la patologia prossimale.

Come ho detto sopra, studi radiologici appropriati e imaging avanzato sono fondamentali. Piede, caviglia, gamba lunga e vista assiale calcaneale sono tutti tipici per valutare l’arto inferiore. Se esiste una deformità prossimale, un consulto ortopedico sarebbe utile per escludere qualsiasi genu valgum o varum. Per la pianificazione preoperatoria o per una sospetta patologia tendinea o legamentosa, ordinare una risonanza magnetica. La chiave qui sarebbe valutare i tendini peroneali per l’infiltrazione grassa.5 La letteratura sulla spalla è stata estrapolata al piede e alla caviglia per essere una guida per l’integrità del tendine e possibili trasferimenti. Se l’infiltrazione grassa è presente all’interno della pancia muscolare, si può presumere che sia deteriorata con una significativa perdita di forza muscolare. In un recente articolo, gli autori hanno sviluppato una classificazione Goutallier basata sul grado di infiltrazione grassa delle fibre muscolari peroneali, che è stata associata alle lacrime del tendine peroneale (vedi “Uno sguardo più attento alla stadiazione della degenerazione grassa Goutallier” a destra”).6,7

Tenendo presenti tutti questi fattori, nonché l’attività e gli obiettivi funzionali del paziente, si può mappare ed eseguire un algoritmo chirurgico prevedibile. Gli obiettivi operativi per ripristinare la forza peroneale e la stabilità laterale della caviglia sono i seguenti: ripristinare il potere eversione, prevenire episodi di instabilità ricorrenti, ripristinare l’allineamento osseo, e creare un indolore, plantigrade piede.

Cosa dovresti sapere sull’algoritmo di trattamento operativo

Dopo aver discusso un algoritmo di trattamento appropriato con il paziente, valutare i rischi, i benefici e le alternative in dettaglio e pianificare il decorso postoperatorio. Discutere e implementare un approccio singolo o graduale.

Eseguo un intervento chirurgico in modo scenico se si utilizzano più incisioni. La chirurgia messa in scena tiene conto il riallineamento osseo in primo luogo e la ricostruzione successiva del tendine quattro-sei settimane più successivamente. C’è qualche polemica sui tempi del secondo intervento chirurgico in scena. La maggior parte di questo dipenderà dalla situazione di ciascun paziente.

In alcune circostanze con un malallineamento varo dell’articolazione tibiotalare o una deformità strutturale del piede cavus, si correggerebbe tipicamente questo primo con osteotomie extra-articolari della caviglia o del piede. Le procedure più comuni includerebbero un’osteotomia cuneo apertura della tibia, lateralizzazione osteotomia calcaneale e dorsiflessione prima osteotomia metatarsale.

Redfern e Myerson hanno sviluppato un piano intraoperatorio basato sulla patologia del tendine peroneale, che sarebbe stata predeterminata sulla risonanza magnetica.8 Il loro articolo del 2004 illustra un piano di trattamento. Più specificamente, un caso che coinvolge patologia a entrambi i tendini peroneali o inutilizzabile, funzione tendinea instabile sarebbe una lacrima tendinea di tipo III. Il tipo IIIA non susciterebbe alcuna escursione muscolare e un tipo IIIB avrebbe un’escursione della pancia muscolare prossimale. L’utilizzo di questo algoritmo di trattamento mi ha permesso di lavorare attraverso molti casi impegnativi e procedure di fase appropriate.

Le tecniche operative per la rottura del tendine di tipo A IIIA o B di entrambi i tendini peroneali sono impegnative. Diversi autori hanno descritto la ricostruzione allotrapianto utilizzando varie tecniche con la maggior parte di questa letteratura essendo serie di casi retrospettivi di livello IV o V e studi.9 Pellegrini e colleghi descrivono un caso che coinvolge una donna di 41 anni con piede torto congenito bilaterale e una storia di precedenti interventi chirurgici tra cui peroneus brevis tenodesis a peroneus longus. Una risonanza magnetica preoperatoria ha mostrato un brevis e longus peroneale significativamente malato e striato. La valutazione intraoperatoria ha rivelato risultati simili alla risonanza magnetica e 2 cm di escursione muscolare era presente, che ha confermato la potenziale funzione di allotrapianto. Anche il solco retrofibolare è stato approfondito, che è un componente importante della pathoanatomia peroneale. I chirurghi hanno utilizzato un innesto semitendinoso per ricreare ogni tendine peroneo e a circa 17 mesi, il paziente aveva ripreso le normali attività con significativamente meno dolore.

La chiave con la valutazione del tendine peroneo è fare un test di escursione muscolare e confermare che almeno 1 a 2 cm di escursione è possibile senza infiltrati grassi sulla risonanza magnetica preoperatoria. Ciò è rara ma il più comunemente c’è infiltrazione grassa significativa all’interno delle pance del muscolo peroneale, che lascia poco o nessun spazio per uso di allotrapianto. Oltre agli innesti semitendinosi, ho utilizzato allinnesti di Achille, gracilis e peroneus longus.

Più spesso, c’è poca o nessuna escursione, specialmente in un caso di revisione, e c’è poco o nessun tendine con cui lavorare. Durante questi casi, il potenziale di eseguire un trasferimento del tendine è alto. Sembra che ci siano due scuole di pensiero quando si tratta di trasferimenti di tendini nel piede e nella caviglia, più specificamente con la patologia del tendine peroneale. Quando il chirurgo incontra un brevis peroneo non funzionale e debrides tendine non vitale, considerare un trasferimento del tendine nella quinta base metatarsale. Gli studi supportano sia un approccio singolo che un approccio a due fasi.10-12

Un approccio a stadio singolo è un’opzione quando si eseguono procedure ossee assenti o poche. Gli autori hanno descritto la raccolta del flessore digitorum longus e del flessore hallucis longus senza differenze funzionali significative nella potenza e nell’equilibrio oggettivi.13

Ho avuto più successo ed esperienza con flessore hallucis longus trasferimenti monostadio, in genere con il paziente in posizione supina con un urto sotto l’anca ipsilaterale. Incise l’aspetto mediale plantare della metà del piede, direttamente inferiore al nodo principale di Henry e al navicolare. Si può anche fare un’incisione all’alluce plantarly all’articolazione interfalangea, ma questo è più difficile da raccogliere e il raccolto richiede più tempo del necessario. Dopo aver raccolto il tendine flessore hallucis longus, posizionare un punto di frusta nel margine distale del tendine.

Procedere ad un’incisione di 3 cm appena posteriormente al malleolo mediale, centrata tra il malleolo e il tendine di Achille. Prendere con attenzione la dissezione fino all’aspetto posteriore della capsula articolare tibiotalare. Il tendine è tipicamente visibile qui adiacente all’aspetto posteriore della tibia. Portare il tendine di Achille in questa incisione e tenerlo in una garza inumidita. Quindi praticare un’incisione dall’aspetto posteriore del perone alla quinta base metatarsale e approfondirla fino alla guaina del tendine peroneale.

Testare l’escursione muscolare prima della raccolta del tendine e debride il tendine necrotico e non vitale. È importante rilasciare la fascia crurale profonda e il periostio posteriore al perone. Quindi utilizzare un passante tendine o emostato per portare il tendine da mediale a laterale. A questo punto, portare il flessore hallucis longus fino alla quinta base metatarsale e inserire il flessore hallucis longus con una piccola ancora utilizzando la fluoroscopia. In alternativa, per evitare fratture metatarsali idiopatiche, passare un trapano dalla dorsale alla plantare per facilitare il passaggio del tendine. Cucire il tendine su se stesso in questo caso.

Le perle intraoperatorie includono la conferma che la scanalatura retromalleolare nella fibula è abbastanza profonda e rilasciando la fascia crurale in modo appropriato. Tenere il piede in una posizione neutra durante l’inserimento del tendine nella quinta base metatarsale. Quindi chiudere meticolosamente la guaina del tendine. Stecca il piede con una pinza di zucchero e stecca posteriore per aiutare a controllare la stabilità postoperatoria.

Esaminando l’uso del trasferimento laterale del flessore hallucis longus o del flessore digitorum longus per affrontare le lacrime del tendine peroneale, Seybold e colleghi hanno esaminato i risultati a cinque anni per otto pazienti.10 Hanno scoperto che i punteggi AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle) sono migliorati da 64 a 86 senza rinforzi successivi e tutti i pazienti sono stati in grado di tornare alla normale attività preoperatoria.

In alternativa, durante una moda messa in scena in cui i chirurghi eseguirebbero prima le procedure ossee, diversi autori promuovono l’utilità di un posizionamento di barre di silicone.11,12 Questo approccio prevede un’asta di silicone Hunter come allotrapianto di ponte tra il muscolo e il punto di inserimento del tendine. La logica di utilizzare questo è quello di promuovere una guaina pseudo-tendine, che potrebbe consentire una guaina tendinea quasi normale per il trasferimento successivo tendine. Wapner e Raikin e i loro rispettivi colleghi riportano una differenza di tempo di sei settimane tra la prima e la seconda tappa con successo.11,12 Wapner ha anche riferito che sette pazienti, più di otto anni dopo l’intervento, avrebbero ripetuto l’intervento chirurgico con solo complicazioni minori annotate.11

Trattamento di un paziente attivo con una distorsione alla caviglia a lungo trascurata

Un uomo attivo di 65 anni si è presentato alla clinica ortopedica per la valutazione dell’instabilità e del dolore alla caviglia. Racconta una storia di una distorsione alla caviglia quasi 12 a 15 anni fa, ricordando che si sentiva un brutto “pop” che non aveva mai trattato. Il paziente osserva che il suo dolore è in genere peggiore sul campo da golf e durante l’attività pesante. Quando gli viene chiesto dove sia il suo dolore, indica la sua quinta base metatarsale e il posteriore laterale. I livelli di dolore raggiungono un 8 su 10 sulla scala analogica visiva (VAS). Il paziente ha provato un tutore da banco e plantari prescritti da un consulente esterno. Indossa scarpe da tennis su base giornaliera. Il paziente non ha dolore o deformità nel suo arto controlaterale.

Dopo aver esaminato la sua storia medica, non ha disturbi neuromuscolari ereditari noti, nessuna deformità congenita degli arti inferiori e nessuna storia di chirurgia del ginocchio o procedure chirurgiche correlate al piede o alla caviglia. È generalmente sano con ipertensione e ipercolesterolemia trattate attivamente. Il paziente gioca a golf e fa escursioni tre o quattro volte alla settimana.

Un esame dell’andatura rivela un’andatura antalgica e un’evidente deformità degli arti. In posizione, ha un evidente varo del piede posteriore da atrofia posteriore e del polpaccio. In particolare, c’è una rientranza completa sul polpaccio laterale e sulla parte inferiore della gamba con lieve tenerezza più vicina alla caviglia e al dorso. La gamma di movimenti mostra una diminuzione della gamma nella caviglia e nelle articolazioni subtalari in particolare nel subtalare con una completa perdita di eversione. L’avampiede e la metà del piede sono rigidi con una perdita di gamma di movimento. Mostra anche una perdita nella dorsiflessione passiva della caviglia e un test Silfverskiold positivo. Il test muscolare manuale di entrambi gli arti in confronto rivela una perdita di eversione (0 su 5) e una normale resistenza dei tendini tibiale posteriore, tibiale anteriore e peroneo lungo. In particolare, il paziente ha avuto un test di Romberg modificato positivo e un cassetto anteriore positivo e inclinazione talare rispetto all’arto controlaterale. Un test Coleman block ha rivelato un varo posteriore fisso quando si estrae il primo raggio dall’equazione.

Radiograficamente, la sua caviglia è neutra su mortasa e antero-posteriore (AP) viste, ma il suo astragalo estrude anteriormente circa 5 mm su una vista laterale. L’angolo del suo Meary è elevato su una vista laterale, mostrando chiare incongruenze nel midfoot e nelle articolazioni subtalari. La vista assiale calcaneale mostra un chiaro aumento dell’atteggiamento del varo in relazione alla tibia del paziente e al suo arto controlaterale. La sua radiografia del piede AP rivela un avampiede supinato e un’articolazione Chopart bloccata. La successiva risonanza magnetica alla caviglia rivela una perdita di peroneus brevis e un peroneus longus striato sulla parete calcaneale laterale. Il complesso laterale della caviglia dimostra anche legamenti talofibulari e calcaneofibolari anteriori incongruenti. Non ci sono difetti osteocondrali tibiotalari o edema del midollo osseo e una lieve diminuzione dello spazio articolare all’interno dell’articolazione subtalare posteriore.

La valutazione intraoperatoria ha mostrato un’escursione muscolare minima o nulla dei peroneali, che ha richiesto un trasferimento del tendine. Il paziente ha avuto procedure ossee tra cui un’osteotomia calcaneale lateralizzante, prima osteotomia prossimale del cuneo di chiusura metatarsale e trasferimento del tendine tibiale posteriore durante il primo stadio, e ritorno sei settimane dopo per un trasferimento del tendine flessore hallucis longus alla quinta base metatarsale. Il corso postoperatorio comprendeva 10 settimane di rigorosa non-weightbearing dalla chirurgia iniziale e poi la terapia fisica è iniziata con gamma passiva iniziale di movimento. Il paziente era completamente carico di peso entro la settimana 12 ed era tornato a un’attività quasi normale entro cinque mesi.

L’aspetto più importante della fase riabilitativa del recupero è il ripristino del potere eversivo quasi normale. Una volta che il piede è plantigrado alla gamba, bilanciare i tendini appropriati e riparare i legamenti. La comprensione di questi aspetti della patologia consentirà al medico curante di trattare l’instabilità della caviglia sottostante, la deformità in varo strutturale e quindi la tendinopatia peroneale, che si presta a episodi di instabilità ricorrenti.

In conclusione

Ecco alcuni punti da portare a casa da ricordare:

• Una valutazione preoperatoria approfondita dovrebbe includere un lavoro di neurologia, valutazione dell’arto prossimale e analisi dell’andatura. Fare attenzione a valutare la forza e la potenza miotendinosa appropriate.

• Le radiografie devono includere una valutazione dell’arto prossimale portante e una vista di allineamento calcaneale. L’imaging avanzato è prudente nel determinare il grado di infiltrazione grassa della pancia muscolare, che può guidare il piano di trattamento.

• Le lacrime del tendine peroneale di tipo III sono costituite da due tipi: lacrime che non presentano escursione muscolare e lacrime con escursione muscolare prossimale.

* Quando nessuno dei due tendini peroneali è recuperabile, i chirurghi possono utilizzare un allotrapianto o un autotrapianto. Un allotrapianto tendine semitendinoso è più comunemente in uso come un innesto di ponte e un flessore hallucis longus tendine raccolta come un trasferimento di autotrapianto.

• Considerare un approccio graduale per mantenere i ponti della pelle e creare una pseudo-guaina con un’asta in silicone Hunter.

Dr. McAlister è in uno studio privato presso Arcadia Ortopedia e Medicina dello sport a Phoenix. È un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.

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