Abstract

Il paziente è una donna di 38 anni che ha presentato incontinenza fecale, costipazione e incontinenza urinaria da sforzo. È stata trovata per avere prolasso della parete vaginale posteriore dello stadio II. Desiderava una gestione chirurgica definitiva del suo prolasso e ha optato per la riparazione vaginale posteriore. Sebbene l’incontinenza urinaria da sforzo sia stata dimostrata su test urodinamici, è stata presa la decisione di non procedere con una fionda miduretrale concomitante data la sua storia di dissynergia del pavimento pelvico e ritenzione urinaria intermittente. L’intervento non è stato complicato, ed è stata dimessa il giorno dell’intervento. La sua guarigione è stata insignificante.

Panoramica del caso

Background

La paziente è una donna G3P3 di 38 anni con una storia di malattia celiaca che si è presentata all’ufficio di uroginecologia con incontinenza fecale, stitichezza e incontinenza urinaria da sforzo. Ha una storia di tre consegne vaginali, una delle quali è stata assistita dal forcipe. Il suo bambino più grande era 7 libbre 14 once.

La paziente ha riportato costipazione di lunga data fin dall’infanzia che era peggiorata dalla sua diagnosi di malattia celiaca. È stata seguita dal servizio di chirurgia colorettale ed è stato trovato per avere un puborectalis non relaxing su elettromiografia (EMG), coerente con dissynergia del pavimento pelvico. Ha ammesso di sforzare e usare le sue cifre per steccare durante la defecazione. Lei è stato avviato su un regime intestinale ed è stato riferito alla terapia fisica pelvica, che ha contribuito a diminuire la tensione. Aveva anche sintomi di incontinenza urinaria da stress che miglioravano con la terapia fisica del pavimento pelvico.

Esame fisico

Il suo esame fisico era coerente con il prolasso della parete vaginale anteriore e posteriore dello stadio II. La parete vaginale posteriore era all’imene e c’era una tasca rectovaginale dimostrabile. La parete vaginale anteriore era 1 cm sopra l’imene. Il supporto apicale e la lunghezza vaginale totale erano normali. Il corpo perineale era normale; tuttavia, lo hi genitale è stato ingrandito a 5 cm. Vedere la Figura 1 per una dimostrazione grafica del prolasso preoperatorio.

Figura 1. Misure POP-Q
Una dimostrazione grafica delle misure POP-Q preoperatorie.
Utilizzato con il permesso della American Urogynecologic Society (AUGS).

Imaging

Non vi era alcuna indicazione per l’imaging per questo paziente.

Altri test

Aveva test urodinamici che mostravano incontinenza urinaria da sforzo a basso volume, incontinenza urinaria da urgenza e svuotamento incompleto. Sulla base del suo elevato residuo postvoideo, ha subito un’ecografia renale, che ha escluso l’idronefrosi.

Opzioni per il trattamento

Il trattamento del prolasso dipende dai sintomi e dagli obiettivi del paziente. Le opzioni includono gestione in attesa, esercizi del pavimento pelvico, terapia fisica del pavimento pelvico, pessario e gestione chirurgica (Figura 2). Poiché la paziente ha trovato il prolasso fastidioso, ha rifiutato la gestione in attesa e ha preferito andare avanti con la gestione chirurgica definitiva.

Figura 2. Prolapse Decision Tree
Una rappresentazione diagramma di flusso del prolapse decision tree.

Motivazione del trattamento

La paziente ha deciso che voleva una chirurgia ricostruttiva che fosse la più sicura e che avrebbe coinvolto solo i suoi tessuti.

Considerazioni speciali

Il paziente era stato sottoposto a test urodinamici, che viene spesso eseguito preoperatorio per valutare la possibile incontinenza urinaria da sforzo occulta che è un tipo di incontinenza urinaria che viene “smascherata” dalla riparazione del prolasso. Durante il test, il prolasso viene elevato per simulare la riparazione e il paziente viene preso attraverso varie manovre per suscitare incontinenza urinaria da sforzo. Se il paziente ha perdite durante il test, ha una probabilità del 58% di avere incontinenza urinaria dopo la riparazione del prolasso.1 C’è una probabilità del 38% che il paziente possa avere perdite anche se il test è negativo e può richiedere una procedura separata per affrontare l’incontinenza.1

Data la presenza di dissynergia del pavimento pelvico durante i test precedenti, la presenza di una significativa iperattività del detrusore e il miglioramento dell’incontinenza urinaria da sforzo con la terapia fisica del pavimento pelvico, al paziente è stato consigliato di non procedere con la concomitante imbracatura miduretrale al momento della riparazione del prolasso. Il paziente ha concordato con il piano e ha capito che potrebbe verificarsi un peggioramento dell’incontinenza urinaria dopo l’intervento.

Discussione

Il paziente è stato portato in sala operatoria dove è stata somministrata l’anestesia generale ed è stata ottenuta una maschera laringea delle vie aeree. Dispositivi di compressione sequenziali sono stati posizionati sugli arti inferiori come profilassi del tromboembolismo venoso e cefazolina per via endovenosa è stata somministrata come profilassi antibiotica. È stata posta nella posizione di litotomia dorsale in staffe di canna da zucchero. È stato eseguito un timeout con l’intero staff operativo. E ‘ stato messo un catetere di Foley per drenare la vescica.

La revisione della parete vaginale anteriore è stata eseguita per prima. L’area di dissezione prevista è stata iniettata con Marcaina diluita allo 0,25% con epinefrina. È stata quindi praticata un’incisione trasversale a livello delle lappette della parete vaginale, circa 3 cm prossimale all’uretra. L’epitelio vaginale è stato quindi sezionato con parsimonia dal tessuto connettivo pubocervicale sottostante e tagliato per rimuovere la vagina ridondante. L’incisione è stata quindi chiusa in modo trasversale con una sutura Vicryl 2-0 in esecuzione.

La riparazione posteriore è stata eseguita successivamente. Una soluzione diluita di Marcaina con epinefrina è stata iniettata sotto la pelle perineale e la parete vaginale posteriore. La pelle perineale sfregiata attenuata è stata asportata. La parete vaginale posteriore è stata sezionata bruscamente dal retto sottostante. Il rettocele è stato quindi chiuso in modo site-specific; in primo luogo, è stato notato che il bordo prossimale e entrambi i bordi laterali della fascia rettovaginale erano stati staccati. Tutti i siti sono stati riattaccati con una sutura 2-0 PDS in esecuzione. L’irrigazione è stata eseguita e l’emostasi eccellente è stata notata. La parete vaginale posteriore in eccesso è stata asportata. L’incisione è stata chiusa con 2-0 Vicryl in un punto di corsa fino a 3 cm sopra l’imene e tenuto. Punti interrotti di 0 Vicryl sono stati posti per costruire il corpo perineale e diminuire la pausa genitale. L’incisione della linea mediana è stata quindi chiusa in modo da correre usando la sutura Vicryl 2-0. Il perineo è stato chiuso con punti interrotti sottomucosi e sottocutanei. È stato eseguito un esame rettale finale, confermando che non c’erano punti nel retto e che c’era un buon supporto alla parete rettale anteriore e al corpo perineale. La vagina è stata irrigata e l’emostasi assicurata. Il catetere di Foley è stato rimosso e la procedura è stata considerata completa.

Decorso postoperatorio

Circa due ore dopo l’intervento, il paziente è stato sottoposto a una prova di riempimento del vuoto. La vescica è stata riempita con 300 ml di acqua sterile attraverso il catetere di Foley. Il catetere di Foley è stato rimosso e il paziente è stato in grado di annullare più di 200 ml, superando così il processo di vuoto. Successivamente, poiché ha soddisfatto tutti i criteri di dimissione, è tornata a casa il giorno dell’intervento.

Il paziente è stato visto due settimane dopo l’intervento. Stava andando bene e ha negato qualsiasi rigonfiamento vaginale o disfunzione invalidante.

Attrezzatura

Attrezzatura per cistoscopia con lente a 70 gradi per visualizzare i getti ureterali.

Informazioni integrative

Nulla da rivelare.

Dichiarazione di consenso

Il paziente di cui al presente articolo video ha dato il proprio consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Citazioni