Diverticolo di Kommerell: una causa insolita di tosse cronica
Abstract
Un maschio di 62 anni presentato al reparto ambulatoriale del torace con storia di tosse secca da due mesi e gonfiore sull’aspetto anteriore del collo di durata di 30 anni. L’esame fisico ha rivelato un gozzo. Tuttavia, ulteriori studi di imaging hanno rivelato la presenza di un’altra patologia associata, un diverticolo di Kommerell in associazione con un arco aortico destro con arteria succlavia sinistra aberrante. La tiroide allargata non stava comprimendo la trachea, e la sua presenza in questo caso potrebbe essere accidentale. Il diverticolo era considerato come la causa della tosse cronica nel nostro caso in quanto causava la compressione tracheale, e inoltre non c’erano altre cause ovvie che potessero spiegare il sintomo. Anomalie vascolari come il diverticolo di Kommerell, sebbene non comuni, dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale della tosse cronica, in particolare quando sono state escluse altre cause comuni.
1. Introduzione
Burckhard Kommerell descrisse un diverticolo aortico per la prima volta nel 1936 in un paziente vivente . Questa dilatazione aneurismatica sacculare all’origine dell’arteria succlavia aberrante consiste in un aneurisma dell’aorta toracica e un’apertura aneurismatica di un’arteria succlavia aberrante . È una condizione non comune che si verifica in associazione con un arco aortico sinistro con arteria succlavia destra aberrante (prevalenza dello 0,5% -2,0%), o un arco aortico destro con arteria succlavia sinistra aberrante (0,05% -0,1%) . Presentiamo uno di questi casi di diverticolo di Kommerell che si è presentato in un modo insolito. Il diverticolo sintomatico di Kommerell di solito si manifesta con sintomi toracici o disfagia. In questo caso particolare, il paziente ha presentato una manifestazione non comune sotto forma di tosse cronica.
2. Case Report
Un uomo di 62 anni presentato al reparto ambulatoriale del torace con storia di insorgenza insidiosa di tosse secca di durata di due mesi. Aveva anche un gonfiore sulla parte anteriore del collo dagli ultimi 30 anni. Non c’era storia di stridore, dispnea, disfagia, sintomi nasali, bruciori di cuore, o qualsiasi sintomo costituzionale. La revisione delle sue cartelle cliniche ha rivelato che gli erano stati prescritti steroidi per via inalatoria, broncodilatatori, antistaminici e inibitori della pompa protonica per il trattamento della sua tosse, ma non era sollevato dal suo sintomo. Non fumava né consumava alcolici. All’esame fisico generale, il paziente era moderatamente costruito e nutrito, afebrile, con una frequenza cardiaca 75/min, volume regolare e buono, frequenza respiratoria 14/min e pressione sanguigna 128/86 mm Hg. C’era un rigonfiamento costante e non tendente di 8 cm × 7 cm sull’aspetto anteriore del collo che si muoveva con la deglutizione. La pelle sopra il gonfiore era normale. Non c’era linfoadenopatia significativa. L’esame toracico era normale. Anche la valutazione otorinolaringoiatrica (ENT) era normale, tranne per la presenza di un allargamento diffuso della ghiandola tiroidea che era non pulsatile. L’esame dell’addome e di altri sistemi non ha rivelato alcuna anomalia. La sierologia del paziente era negativa al retrovirus. Emogramma, biochimica del sangue, elettroliti sierici e test di funzionalità tiroidea erano entro i limiti normali. Il test di Mantoux non ha mostrato indurimento. L’analisi delle urine di routine era normale. Tre strisci di campione di espettorato indotto erano negativi per bacilli acidi veloci. L’aspirazione con ago sottile e la citologia della tiroide hanno dimostrato la presenza di un gozzo colloide. I test di funzionalità polmonare non hanno mostrato alcuna evidenza di malattia reattiva delle vie aeree, ma sono stati invece indicativi di ostruzione delle vie aeree intratoraciche variabile. Vista frontale del roentgenogram del torace mostratoun arco aortico destro e ancheallargamento della tiroide (Figura 1). La tomografia computerizzata (TC) del torace ha rivelato (Figure 2 e 3) la presenza di un arco aortico destro con arteria succlavia sinistra aberrante che mostra il diverticolo di Kommerell alla sua origine così come il restringimento tracheale tra l’arco dell’aorta e il diverticolo di Kommerell. La broncoscopia fiberottica non ha rivelato alcuna anomalia ad eccezione della compressione della trachea corrispondente al sito di anomalia.
a)
(b)
(a)
(b)
ricostruzione Coronale (a) e volume rendering (b) le immagini del torace dimostrare lato destro dell’arco aortico con aberrante arteria succlavia sinistra (freccia) che mostra diverticolo di Kommerell (freccia aperta) presso la sua origine.
a)
(b)
(a)
(b)
Contrasto-enhanced computerizzata tomogramma del torace dimostrando trachea (curva solido freccia) sono diminuite tra il arco dell’aorta e il diverticolo di Kommerell (freccia).
3. Discussione
Nei pazienti con arco aortico destro, il diverticolo di Kommerell è un residuo embriologico del quarto arco aortico sinistro posteriormente. Anche se il diverticolo può presentare con sintomi al torace o disfagia, non può sempre causare sintomi . L’allargamento del diverticolo di Kommerell da solo e l’effetto a fionda dell’arteria succlavia sinistra, che tira l’arco aortico destro verso il lato sinistro, sono responsabili della compressione della trachea . I cambiamenti aterosclerotici legati all’età che si verificano nel diverticolo potrebbero essere un altro meccanismo che può contribuire alla compressione delle strutture circostanti . Nel nostro caso, il diverticolo di Kommerell non ha prodotto alcun sintomo fino all’età di 62 anni, e quest’ultimo meccanismo potrebbe spiegare l’insorgenza tardiva dei sintomi. Inizialmente, abbiamo anche considerato la possibilità di compressione correlata al gozzo della trachea come causa della tosse. Tuttavia, la TAC del collo ha rivelato che il gozzo non aveva un’estensione intratoracica e non stava comprimendo la trachea né nella parte extratoracica né nella parte intratoracica. L’anamnesi, l’esame fisico e le indagini pertinenti sono state utilizzate per escludere altre cause di tosse cronica come l’asma bronchiale, la malattia da reflusso gastroesofageo e problemi legati all’ORL. Un caso di tosse cronica in un paziente con sindrome dell’arteria succlavia destra aberrante e diverticolo di Kommerell è stato riportato in precedenza in letteratura. Tuttavia, gli autori non hanno potuto dimostrare la compressione tracheale negli studi di imaging . Il diverticolo, se trascurato, può portare a gravi complicazioni come la rottura aortica, la dissezione o l’embolizzazione distale . Fino al 19% dei pazienti presenti con rottura aortica, e la mortalità è molto alta in questi casi .
Purtroppo, nel nostro caso non abbiamo potuto procedere con la correzione chirurgica di questa anomalia vascolare in quanto il paziente si è rifiutato di sottoporsi a qualsiasi procedura. Di conseguenza non abbiamo potuto dimostrare con certezza la relazione di causalità tra l’anomalia e i sintomi. Tuttavia, in considerazione dei risultati del torace TC e dopo aver escluso altre possibili cause di tosse cronica, siamo abbastanza fiduciosi di concludere che la causa più probabile di tosse cronica nel nostro caso era la compressione della trachea legata al diverticolo di Kommerell. Questo caso illustra una rara causa di tosse cronica.