Obiettivo: Rivedere la letteratura relativa all’utilizzo dell’ecografia diagnostica nella gestione delle gravidanze gemellari. Per formulare raccomandazioni per il miglior uso degli ultrasuoni nelle gravidanze gemellari.

Risultati: riduzione della mortalità e della morbilità perinatale e della morbilità neonatale a breve e lungo termine nelle gravidanze gemellari. Ottimizzazione dell’uso degli ultrasuoni nelle gravidanze gemellari.

Prova: La letteratura pubblicata è stata recuperata attraverso ricerche di PubMed e della Cochrane Library nel 2008 e nel 2009 utilizzando un vocabolario controllato appropriato (ad esempio, gemello, ecografia, cervice, prematurità) e parole chiave (ad esempio, acardiaco, gemello, perfusione arteriosa invertita, sindrome trasfusionale da gemello a gemello, liquido amniotico). I risultati sono stati limitati a revisioni sistematiche, studi di controllo randomizzati/studi clinici controllati e studi osservazionali. Non c’erano restrizioni di data. Gli studi erano limitati a quelli con abstract o testo disponibili in inglese o francese. Le ricerche sono state aggiornate regolarmente e inserite nelle linee guida fino al settembre 2009. La letteratura grigia (non pubblicata) è stata identificata attraverso la ricerca nei siti Web delle agenzie di valutazione della tecnologia sanitaria e della valutazione della tecnologia sanitaria, collezioni di linee guida sulla pratica clinica, registri di studi clinici e società di specialità mediche nazionali e internazionali.

Valori: Le prove raccolte sono state esaminate dal Comitato di diagnostica per immagini della Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, con il contributo dei membri del Comitato di medicina fetale materna e del Comitato di genetica del SOGC. Le raccomandazioni sono state fatte secondo le linee guida sviluppate dalla Task Force canadese sull’assistenza sanitaria preventiva (Tabella 1).

Benefici, danni e costi: Il beneficio atteso da questa linea guida è la facilitazione e l’ottimizzazione dell’uso degli ultrasuoni nella gravidanza gemellare. SINTESI: 1. Non ci sono dati sufficienti per formulare raccomandazioni su valutazioni anatomiche ripetute nelle gravidanze gemellari. Pertanto, un esame anatomico completo ad ogni scansione potrebbe non essere necessario dopo una valutazione completa e normale. III) 2. Non ci sono dati sufficienti per raccomandare un protocollo di sorveglianza del lavoro pretermine di routine in termini di frequenza, tempistica e soglie di lunghezza cervicale ottimali. (II-2) 3. Le curve di crescita Singleton attualmente forniscono i migliori predittori di esito negativo nei gemelli e possono essere utilizzate per valutare le anomalie della crescita. III) 4. Si suggerisce che la discordanza della crescita sia definita utilizzando una differenza (20 mm) nella misurazione assoluta della circonferenza addominale o una differenza del 20% nel peso fetale stimato derivato dagli ultrasuoni. (II-2) 5. Sebbene non vi siano prove sufficienti per raccomandare un programma specifico per la valutazione ecografica della gestazione gemellare, la maggior parte degli esperti raccomanda una valutazione ecografica seriale ogni 2-3 settimane, a partire da 16 settimane di gestazione per gravidanze monocorioniche e ogni 3-4 settimane, a partire dalla scansione anatomica (da 18 a 22 settimane) per le gravidanze dicorioniche. II-1) 6. Il doppler dell’arteria ombelicale può essere utile nella sorveglianza delle gestazioni gemellari quando ci sono complicazioni che coinvolgono la circolazione placentare o la fisiologia emodinamica fetale. (II-2) 7. Sebbene siano stati descritti molti metodi per valutare il livello di liquido amniotico nei gemelli (tasca verticale più profonda, tasca singola, indice del liquido amniotico), non ci sono prove sufficienti per suggerire che un metodo sia più predittivo degli altri di esito negativo della gravidanza. (II-3) 8. Il rinvio ad un centro di gravidanza ad alto rischio appropriato è indicato quando le complicazioni uniche ai gemelli sono sospette sull’ultrasuono. (II-2) Queste complicazioni includono: 1. Sindrome da trasfusione doppia-doppia 2. Gemelli monoamniotici gestazione 3. Gemelli siamesi 4. Sequenza doppia di perfusione arteriosa invertita 5. Morte fetale singola nel secondo o terzo trimestre 6. Discordanza di crescita nei gemelli monocorionici. Raccomandazioni 1. Tutti i pazienti che sono sospettati di avere una gravidanza gemellare al primo trimestre esame fisico o che sono a rischio (ad es., le gravidanze derivando da tecnologie riproduttive assistite) dovrebbero avere ultrasuono di primo trimestre eseguito. II-2 BIS) 2. Ogni tentativo dovrebbe essere fatto per determinare e segnalare amnionicità e corionicità quando viene identificata una gravidanza gemellare. II-2 BIS) 3. Anche se l “accuratezza nella conferma dell” età gestazionale al primo e secondo trimestre è paragonabile, incontri dovrebbe essere fatto con ecografia primo trimestre. II-2 BIS) 4. Oltre il primo trimestre, si suggerisce di utilizzare una combinazione di parametri piuttosto che un singolo parametro per confermare l’età gestazionale. (II-2 QUATER) 5. Quando la gravidanza gemellare è il risultato della fecondazione in vitro, la determinazione accurata dell’età gestazionale deve essere effettuata dalla data del trasferimento dell’embrione. II-1 BIS) 6. Non ci sono prove sufficienti per fare una raccomandazione di quale feto (quando discordante per le dimensioni) utilizzare fino ad oggi una gravidanza gemellare. Però, per evitare di perdere una situazione di restrizione crescita intrauterina precoce in un gemello, la maggior parte degli esperti concordano sul fatto che il medico può prendere in considerazione incontri gravidanza utilizzando il feto più grande. III-C) 7. Nelle gravidanze gemellari, deve essere offerto uno screening dell’aneuploidia mediante misurazioni della transluscenza nucale. (II-2 TER) 8. In tutte le gravidanze gemellari dovrebbe essere offerto un esame ecografico dettagliato per individuare eventuali anomalie fetali, preferibilmente tra le 18 e le 22 settimane di gestazione. (II-2 TER) 9. Quando l’ecografia viene utilizzata per lo screening per la nascita pretermine in una gestazione gemellare, deve essere eseguita la misurazione ecografica endovaginale della lunghezza cervicale. II-2 BIS) 10. Deve essere presa in considerazione una maggiore sorveglianza fetale quando vi è una restrizione della crescita diagnosticata in un gemello o una significativa discordanza della crescita. II-2 BIS) 11. Doppler dell’arteria ombelicale non deve essere offerto di routine in gravidanze gemellari non complicate. (I-E) 12. For defining oligohydramnios and polyhydramnios, the ultrasonographer should use the deepest vertical pocket in either sac: oligohydramnios when < 2 cm and polyhydramnios when > 8 cm. (II-2B).