Le bevande analcoliche zuccherate sono colpevoli o colpevoli per associazione?

Il diabete mellito gestazionale (GDM) è uno dei problemi medici più comuni riscontrati in gravidanza. Categorizzare una donna come avere GDM con un test di tolleranza al glucosio (GTT) identifica il 5-10% superiore di un continuum di rischio per alcuni esiti avversi della gravidanza. Le donne con GDM sono esse stesse molto propense a sviluppare il diabete di tipo 2. Inoltre, la prole di donne con GDM ha un rischio maggiore di obesità infantile, intolleranza al glucosio e diabete nella prima età adulta. I vantaggi del trattamento sugli esiti avversi della gravidanza sono stati chiaramente identificati (1), ma sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se gli esiti della prole possono anche essere alterati da interventi durante la gravidanza.

I fattori di rischio per lo sviluppo di GDM sono ben stabiliti, ma dei principali, solo l’obesità materna è potenzialmente prevenibile o reversibile. Al momento della diagnosi una delle domande più frequenti da parte dei pazienti si riferisce al fatto che una cattiva alimentazione possa aver causato il problema. Sebbene possiamo dire che un cambiamento nella dieta avrà un effetto favorevole, in questa fase non possiamo dire con certezza che qualsiasi fattore dietetico causi GDM.

Gli studi epidemiologici forniscono indizi che generano ipotesi per ulteriori ricerche. In questo contesto, sia per le donne giovani che di mezza età, una dieta abituale ricca di fibre ha un’associazione inversa con lo sviluppo del diabete di tipo 2 (2-4). Poiché la fibra alimentare si trova solo negli alimenti vegetali strettamente associati all’amido e agli zuccheri naturali, i risultati implicano che le diete a basso contenuto di carboidrati non sono suscettibili di essere protettive. Nelle meta-analisi, l’indice glicemico alimentare (GI) e il carico glicemico (GL) sono anche predittivi del diabete di tipo 2 (5), suggerendo ancora una volta che la qualità dei carboidrati è importante. Date le somiglianze tra le donne che sviluppano il diabete di tipo 2 e le donne con GDM che sono ad alto rischio di sviluppare il diabete di tipo 2, queste osservazioni sono probabilmente pertinenti.

Ci si può aspettare che i fattori che contribuiscono ad una maggiore insulino-resistenza o ad una ridotta secrezione di insulina prima della gravidanza abbiano un retaggio durante la gravidanza. Gli interventi intensivi sullo stile di vita, come una maggiore attività fisica e perdita di peso, sono noti per migliorare la sensibilità all’insulina e la funzione secretoria dell’insulina (e quindi ridurre il rischio di diabete di tipo 2) (6), ma potrebbero non essere il consiglio più appropriato all’inizio della gravidanza. Al contrario, i consigli dietetici basati sul miglioramento della qualità dei carboidrati possono aiutare a prevenire lo sviluppo di GDM senza il rischio di effetti avversi. Sia le diete ricche di fibre (7,8) che le diete a basso indice glicemico (9,10) hanno dimostrato di migliorare in modo indipendente la sensibilità all’insulina e la tolleranza al glucosio. Nell’unico grande studio osservazionale prospettico sul rischio di GDM fino ad oggi, la combinazione di una dieta ricca di fibre e con un basso GL è stata associata a un dimezzamento del rischio di GDM durante 8 anni di follow-up (11).

I risultati di Chen et al. (12) in questo numero di Cura del diabete in qualche modo estendere la nostra comprensione dei possibili fattori dietetici associati ad un aumento del rischio di GDM. Gli autori hanno ipotizzato che una maggiore assunzione di bevande zuccherate (SSB) sarebbe associata a una maggiore prevalenza di GDM nello studio Nurses Health II. Con la loro definizione, gli SSB includevano Coca-Cola, Pepsi o altre cole con zucchero; altre bevande gassate con zucchero (senza caffeina e caffeina); e punch alla frutta. I succhi di frutta sono stati esentati nonostante il contenuto energetico e la concentrazione degli zuccheri presenti in natura siano simili a quelli degli SSB. È interessante notare che, nel modello più robusto (modello 4) che ha regolato per età, BMI, parità, storia familiare di diabete di tipo 2, modello alimentare occidentale e altri fattori confondenti, non vi era alcun rischio statisticamente significativo associato a una maggiore assunzione di SSBS. Solo quando le bevande a base di cola sono state separate da altri tipi di SSB hanno trovato una tendenza significativa nel modello completamente corretto (RR 1.22 ). Non c’era alcun rischio, né una tendenza a un rischio più elevato di GDM, associato ad un elevato apporto di altri SSB aromatizzati. Sebbene gli autori abbiano ipotizzato che i colori e i sapori del caramello nelle bevande a base di cola potrebbero tradursi in una maggiore assunzione di prodotti finiti glicati avanzati (età) e quindi avere potenziali effetti negativi sulla funzione delle cellule β, altre fonti di ETÀ non sono state contabilizzate. Inoltre, le donne che bevevano bevande a base di cola non calorica non avevano un rischio più elevato—anzi, la tendenza era negativa (P = 0.07). Anche se Chen et al. suggerisci che l’alto GL (cioè, il prodotto matematico di contenuto di carboidrato e GI) di SSBS cola-aromatizzato è il meccanismo per la loro associazione con GDM, le bevande di cola hanno lo stesso GL (g 15 g) come una porzione di bevande di noncola, due fette di pane bianco, o una porzione di cereale di prima colazione (13). È concepibile che le bevande alla cola zuccherate, ma non le versioni non caloriche, possano semplicemente essere un indicatore di un individuo per il quale uno stile di vita e comportamenti sani sono una priorità bassa.

Sebbene l’assunzione elevata di zuccheri raffinati, e le bevande analcoliche in particolare, siano state a lungo considerate una causa di obesità e diabete, le prove sono incoerenti. Negli ultimi 30 anni, lo sciroppo di mais ad alto fruttosio (HFC) con un rapporto tra fruttosio e glucosio di 55:45 ha sostituito il saccarosio come fonte di dolcezza in molti alimenti nordamericani, inclusi gli SSB. Quindi, si sospetta che il consumo eccessivo di HFC e/o fruttosio monosaccaride abbia avuto un ruolo nell’epidemia di obesità e diabete (14). Tuttavia, altrove in tutto il mondo, lo zucchero di canna (saccarosio, un disaccaride) è ancora usato come ingrediente negli SSBS e i tassi di obesità e diabete sono saliti altrettanto bruscamente (15). Se il fruttosio libero è implicato, dovrebbero essere considerati anche frutta e succhi di frutta che contengono una miscela di fruttosio libero, glucosio e saccarosio in varie proporzioni (e sono stati specificamente esclusi dallo studio di Chen et al.). Infine, è molto probabile che la componente di glucosio di HFC, saccarosio e alimenti ricchi di amido ad alto indice glicemico sia il meccanismo per qualsiasi associazione tra SSBS, obesità e diabete.

A nostro avviso, il fatto che né le bevande analcoliche totali zuccherate né le bevande analcoliche dolcificate con zucchero non cola siano in modo convincente collegate a GDM nello studio di Chen et al. suggerisce la forte possibilità che le bevande a base di cola possano soffrire di sensi di colpa per associazione. L’alta assunzione di SSBS è spesso accompagnata da un’alta assunzione di cereali raffinati e carni lavorate e da una bassa assunzione di verdure, un modello di dieta che aumenta lo stress ossidativo e il rischio di diabete (16). Inoltre, l’attenzione continua sugli SSB attira l’attenzione da preoccupazioni nutrizionali più critiche come l’assunzione di alcol tra le donne in età riproduttiva. Infatti, le donne nello studio di Chen et al. con le più basse assunzioni di SSB erano quelli che consumavano più alcol (12).

Dato lo stato attuale delle conoscenze, quali consigli dietetici basati sull’evidenza possiamo offrire alle donne per ridurre il rischio di sviluppare GDM? Una revisione Cochrane 2008 (17) che ha affrontato specificamente questa domanda ha identificato solo tre studi pertinenti (tutti di piccole dimensioni) e ha concluso che una dieta a basso indice glicemico potrebbe essere utile, ma sono stati necessari studi più ampi. Al contrario, uno studio prospettico recente e ragionevolmente ampio in una coorte di donne americane 1,733 (18) ha rilevato che nessun fattore dietetico specifico ha predetto lo sviluppo di GDM. La qualità dei grassi (rapporto tra grassi saturi e polinsaturi) può essere altrettanto importante della qualità dei carboidrati, ma ha ricevuto poca attenzione (19).

Gli studi epidemiologici hanno limitazioni e spesso pongono più domande di quante ne forniscano. A parte una maggiore attenzione alla prevenzione dell’obesità materna e una presunzione logica che una dieta ricca di fibre e a basso indice glicemico potrebbe essere utile (e difficilmente danneggerà), al momento non vi sono prove sufficienti per basare qualsiasi consiglio dietetico su come ridurre il tasso di GDM. Fino a quando tale evidenza non sarà disponibile, possiamo cautamente consigliare che la qualità complessiva di carboidrati, grassi e proteine è probabilmente più rilevante dell’assunzione di un singolo alimento. In questo contesto è improbabile che una porzione di SSB anche su base giornaliera faccia del male.

• © 2009 dall’American Diabetes Association.