Considerazioni di approccio

La letteratura è piena di opinioni diametralmente opposte sul trattamento appropriato per qualsiasi specifica frattura condilare/subcondilare. Probabilmente l’unica verità è che, per ogni dato paziente, frattura o incidente, vantaggi e svantaggi sono specifici per ogni potenziale piano di trattamento. L’arte e la scienza della cura del paziente comprende imparare a scegliere trattamenti ottimali e avere una serie di competenze tra cui scegliere.

Fratture intracapsulari isolate

L’opinione medica comune concorda fortemente sul fatto che le fratture intracapsulari isolate, in quasi tutti i casi, debbano essere trattate esclusivamente con terapia fisica. Mentre queste fratture possono provocare cambiamenti anatomici / radiologici significativi nell’aspetto del condilo stesso, la maggior parte dei pazienti con queste fratture fa bene se correttamente riabilitato. Complicazioni tardive (ad esempio, malattia degenerativa delle articolazioni) sono possibili, ma ancora una volta, con un’adeguata riabilitazione (in assenza di altre fratture e malattia articolare generalizzata), questi pazienti tendono a fare bene.

Nella fase riabilitativa iniziale, è importante controllare l’occlusione (di solito per mezzo di barre d’arco ed elastici) enfatizzando il ritorno del normale range di movimento. Il paziente deve ricevere l’hardware di guida dell’occlusione e l’istruzione in esercizi di range-of-motion immediatamente postinjury. Il paziente deve essere attentamente monitorato. Non sorprendentemente, i pazienti più giovani sembrano tornare più rapidamente allo stato premorboso rispetto ai pazienti più anziani, ma anche i pazienti anziani, con un’adeguata riabilitazione, tendono a fare bene con queste lesioni.

I pazienti che incontrano problemi sono generalmente quelli in cui la frattura non è diagnosticata e quelli che, per ragioni di dolore, non riprendono immediatamente un range normale di movimento mandibolare. Questi pazienti guariscono quindi in configurazioni anatomicamente errate e non funzionali. Una volta che si è verificata una malunione mandibolare, il movimento mandibolare, in alcuni casi, non può essere ristabilito senza intervento chirurgico.

Pazienti senza dentizione

I pazienti edentuli richiedono una particolare attenzione. Certamente, protesi preesistenti o stecche gunning possono essere cablate e adattate per elastici interarch. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, un risultato altrettanto buono può essere ottenuto con un’attenta terapia fisica che allena i pazienti ad aprirsi a una distanza normale senza deviazioni. Alcuni pazienti richiedono protesi preesistenti da rifare o rilined. Spesso, la protesi è rotta nello stesso incidente che ha causato la frattura intracapsulare. Alcuni pazienti possono essere in grado di indossare le loro protesi preesistenti durante e dopo la riabilitazione.

Fratture subcondilari

Riduzione chiusa

La frattura subcondilare pone un insieme diverso e più complicato di domande. La maggior parte dei praticanti concorda sul fatto che la maggior parte delle fratture subcondilari può essere trattata in modo chiuso. Il trattamento chiuso, come sopra, implica il controllo dell’occlusione, la terapia fisica aggressiva e il follow-up ravvicinato. Inoltre, la maggior parte dei professionisti concorda sul fatto che i bambini dovrebbero generalmente essere trattati con una riduzione chiusa. Spesso, i bambini richiedono solo la gestione non operativa, vale a dire, stretta follow-up di occlusione e la funzione e rassicurazione ai genitori che non è solo accettabile, ma anche auspicabile per i bambini a riprendere normale gamma di attività di movimento.

Studi su animali confermano inoltre che la riduzione chiusa è una forma di trattamento accettabile e di successo per la maggior parte di queste fratture. Nel 1960, Walker studiò le dislocazioni unilaterali delle fratture nelle scimmie in crescita. Due fratture sono state sostituite nella loro posizione normale e 4 sono state lasciate spostate, ma tutte guarite con forma normale e funzione normale. Nel 1967, Boyne replicò lo studio, questa volta creando fratture bilaterali e dimostrando ancora una volta che tutti gli animali terminavano con una funzione normale e un’anatomia normale. Nel 1991, Zhang et al hanno eseguito uno studio simile con conigli adulti e hanno dimostrato che, in questa popolazione, la riduzione del miniplato forniva una migliore simmetria finale rispetto alla riduzione chiusa, ma la riduzione chiusa era migliore dell’innesto condilare libero. Il lettore dovrebbe decidere se estrapolare questo agli esseri umani, che sono biologicamente diversi e in grado di sottoporsi a terapia fisica mirata, è ragionevole.

Secondo Bradley, “La necessità per anatomici precisi riposizionamento, così desiderabile in altri siti della mandibola, non si applica nel caso di condilare fratture in cui ossea spostamento saranno compensati dai cambiamenti nel modello di attività muscolare mediata da propriocettiva impulsi derivati da parodontale membrane e tessuti molli che circondano l’articolazione.”

L’esperienza collettiva sembra sostenere questa opinione. Un corollario importante, tuttavia, è che quando si sceglie la fissazione rigida come metodo di trattamento è assoluta necessità che il condilo sia rigidamente fissato nella posizione appropriata. Il medico deve evitare di fissare rigidamente il condilo in una posizione non fisiologica.

Il follow-up a lungo termine delle lussazioni di frattura subcondilari che sono state trattate con guida occlusale, terapia fisica e stretta supervisione è importante, ma trovare record clinici di tale pratica è raro. Tuttavia, alcuni professionisti hanno record oltre 40 o più anni su alcuni pazienti. Tali registrazioni indicano che, nei pazienti giovani, nel tempo, la funzione e la forma sono completamente ripristinate alla normalità. Nei pazienti più anziani, può verificarsi meno rimodellamento e meno correzione del quadro radiologico, ma la funzione è eccellente e i pazienti sono privi di dolore. Altri hanno documentato gli stessi risultati. Pertanto, a meno che la dislocazione della frattura non si trovi in un luogo tale da vietare fisicamente il movimento del condilo, il semplice fatto della dislocazione potrebbe non essere un’indicazione per una procedura chirurgica aperta. Inoltre, Walker, Alpert e altri affermano di non aver ancora visto un risultato di frattura chiusa nella non unione.

Trattamento aperto

L’articolo storico di Kent e Zide fornisce indicazioni assolute e relative per il trattamento delle fratture subcondilari in modo aperto, sebbene un caso clinico del 2008 confuti almeno una di queste indicazioni come assoluta. Le loro indicazioni assolute per il trattamento aperto delle fratture subcondilari sono le seguenti:

• la Dislocazione in mezzo alla fossa cranica o nel canale uditivo esterno

• Laterale extracapsulare spostamento

• l’Incapacità di ottenere un’adeguata occlusione

• Aprire la ferita con corpo estraneo o grave contaminazione

Pochi autorità sostengono che con una qualsiasi di queste idee. Si noti che il secondo criterio è lo spostamento laterale extracapsulare e non solo lo spostamento laterale lieve. Le indicazioni relative elencate da Kent e Zide sono le seguenti:

• Bilaterali subcondylar fratture in un paziente che non ha la dentatura e dove una stecca non è disponibile o quando splintaggio è impossibile a causa di atrofia della cresta alveolare

• Bilaterale o unilaterale subcondylar fratture quando splintaggio non è raccomandato per ragioni mediche o in adeguata fisioterapia è impossibile

• Bilaterali condilare fratture associate con comminuta della fratture

• Bilaterali subcondylar fratture associate gnathologic problemi, quali (1) retrognathia o prognatismo, (2) morso aperto con problemi parodontali o la mancanza di supporto posteriore, (3) la perdita di più denti e in seguito sarà necessario per elaborare la ricostruzione, (4) bilaterale condilare fratture instabili occlusione dovuta all’ortodonzia, e (5) unilaterale condilare frattura instabile la frattura di base

Gli stessi autori dichiarano che “relative indicazioni sono discutibili e i pazienti possono essere trattati in modo diverso da ogni chirurgo.”In effetti, Zide ha ulteriormente modificato e ampliato le sue indicazioni assolute e relative in un articolo successivo.

Fratture bilaterali edentule

Sebbene si verifichino fratture bilaterali edentule in cui la costruzione di una stecca è difficile, l’autore deve ancora vedere un caso in cui fosse impossibile. Esistono, tuttavia, situazioni in cui un paziente non tollera facilmente un tale apparecchio.

Per i casi di fratture edentule bilaterali, la seconda indicazione è la ragione più comune per l’apertura di almeno un lato; tuttavia, nei pazienti che sono cooperativi, dentati e non medicamente compromessi, anche le fratture bilaterali possono spesso essere gestite con barre dell’arco, elastici, terapia fisica, stretta supervisione e follow-up.

Riduzione aperta e fissazione interna

D’altra parte, i pazienti che non sono cooperativi, indeboliti o in cui una posizione mandibolare AP stabile non può essere mantenuta sarebbero certamente considerati (dalla maggior parte dei chirurghi del trauma facciale) come candidati per la riduzione aperta e la fissazione interna rigida (ORIF). Nonostante l’eccellente riduzione e fissazione, è probabile che l’esito complessivo di un paziente trattato con ORIF da solo (cioè senza terapia fisica) sia compromesso.

Principio corollario: Un paziente con forma estetica e funzione normale come risultato finale è l’obiettivo del trattamento. L’aspetto della radiografia è insignificante quando questi 2 obiettivi sono stati raggiunti. La riduzione aperta non garantisce di per sé che questi obiettivi saranno raggiunti e, nella maggior parte dei casi, questi possono essere soddisfatti con una riduzione chiusa, una meticolosa terapia fisica postoperatoria e un follow-up. Il giudizio clinico e la considerazione di altre condizioni mediche devono sempre influenzare la scelta del trattamento per ogni particolare paziente.

I rapporti hanno esaminato i risultati a lungo termine di ORIF nelle fratture subondilari unilaterali. Uno studio, di Kuntamukkula et al, ha rilevato che la stabilità dinamica dell’ATM ha mostrato squilibri residui almeno al segno postoperatorio di 6 mesi, parlando così contro l’idea che ORIF fornisca una correzione migliore di quella ottenuta dalla riduzione chiusa. Un secondo articolo, di Naik et al, ha affermato che sebbene ci possano essere alcune differenze precoci, dopo il segno postoperatorio di 2 mesi, non ci sono differenze significative nel dolore tra i pazienti trattati con riduzione chiusa e quelli sottoposti a ORIF. Il rapporto ha anche trovato differenze significative a lungo termine tra le due procedure per quanto riguarda la funzione masticatoria e la gamma mandibolare di movimento.

Fratture condilari/subcondilari con altre fratture mandibolari associate

Non è raro trovare fratture subcondilari in associazione con altre fratture mandibolari, di solito nella regione sinfiseale / parasinfiseale e talvolta più posteriormente. In questo caso, si applica prima il principio standard di ricostruire in modo appropriato e anatomico la porzione portante del dente della mascella. Una volta che questa porzione della mandibola è stata rigidamente fissata attraverso il metodo di scelta del professionista appropriato per il paziente in questione, l’algoritmo di trattamento per le fratture condilari/subcondilari è invariato rispetto a quanto precedentemente discusso.

Principio corollario: la mancata ricostruzione corretta delle altre fratture mandibolari prima di affrontare la gestione delle fratture condilari/subcondilari comporterà la mancata gestione appropriata di queste fratture.

Fratture condilari e midfacciali bilaterali

Il paziente che presenta sia fratture condilari bilaterali che fratture midfacciali comminute rappresenta una sfida per il chirurgo ricostruttivo. Tradizionalmente, tali pazienti sono stati ricostruiti dal basso verso l’alto, dentro e fuori. Con l’avvento della fissazione rigida, è anche possibile ricostruire dal telaio facciale esterno come descritto da Gruss. Il chirurgo prende quindi in considerazione il grado di sminuzzamento, le lesioni associate e lo stato della dentatura quando determina se aprire una o entrambe le fratture subcondilari in tale paziente.

ORIF può facilitare la cura del paziente con un problema ortognatico che precede la frattura, ma le stecche possono essere costruite per facilitare anche la cura di questi pazienti. Anche se tali pazienti devono essere trattati in modo aperto, i modelli dovrebbero essere fatti e le stecche dovrebbero essere fabbricate per uso intraoperatorio. Un millimetro di errore sulla linea di frattura può non essere evidente all’operatore, ma un millimetro di errore sull’occlusione può essere evidente al paziente.

Complicazioni

naturalmente, alcune complicazioni possono sorgere con qualsiasi modalità di trattamento, e molti di questi (ad esempio, dolore, infezioni, edema, malocclusione, trisma, anchilosi, estrusione della dentizione, edema) può verificarsi sia con chiuse o aperte trattamento, soprattutto se appropriata terapia fisica non è parte del piano di trattamento. Tuttavia, alcune complicazioni sono associate più al trattamento aperto. Queste complicazioni includono necrosi avascolare della testa condilare (in particolare quando il condilo viene rimosso, placcato sul tavolo posteriore e reinserito come innesto libero), lesioni al nervo facciale, emorragia durante gli approcci al condilo e non unione.

Ricorda che, secondo Alpert, ” nella maggior parte dei casi le tecniche aperte non si dimostrano migliori delle tecniche chiuse per la maggior parte dei tipi di fratture condilari. Come tale, ci sono poche indicazioni per rischiare le complicazioni della riparazione aperta del condilo fratturato.”Tuttavia, si verificano alcuni casi in cui, per una serie di motivi, chirurghi e pazienti scelgono insieme un trattamento aperto.

La scelta della modalità di trattamento per ogni singolo paziente, tenendo conto di una serie di fattori, tra cui la posizione del condilo, la posizione della frattura, l’età della frattura, il carattere del paziente, l’età del paziente, la presenza o l’assenza di altre lesioni associate, presenza di altri sistemiche e condizioni mediche, precedente storia di malattia comune, cosmetici impatto della chirurgia e dei desideri del paziente.

Infine, se il paziente deve essere trattato con una procedura chiusa e presenta altre fratture mandibolari (non condilari o subcondilari), il trattamento del paziente è notevolmente facilitato se le altre fratture possono essere fissate rigidamente in modo da consentire l’inizio immediato della terapia fisica. Quattro settimane di fissazione maxillomandibolare (MMF) per trattare le altre fratture non sono ottimali per le fratture subcondilari ed è controindicata per le fratture intracapsulari perché il rischio di anchilosi, adesione e/o ipomobilità aumenta con tale trattamento.