La sincope riflessa vasovagale è la causa più frequente di perdita transitoria di coscienza.1-3 La reazione vasovagale consiste in vasodilatazione e diminuzione della frequenza cardiaca. Durante la posizione prolungata, questa reazione è innescata da una riduzione del volume ematico centrale a causa del pool nelle vene della parte inferiore del corpo, a volte combinato con altri fattori provocatori.3-6 Pazienti con sincope riflessa possono soffrire di perdita di coscienza ricorrente, che varia da una volta all’anno a episodi settimanali o addirittura giornalieri. La maggior parte di questi pazienti anche esperienza presincope frequente, che può essere altrettanto invalidante come sincope stessa. La sincope vasovagale di solito non è una condizione pericolosa, perché gli episodi sono autolimitanti. Tuttavia, la qualità della vita dei pazienti con recidive può essere seriamente compromessa.7 La rapida perdita di coscienza e la possibilità di traumi tassano il senso di controllo fisico e l’autostima del paziente.

L’attuale gestione della sincope vasovagale consiste nel fornire al paziente una spiegazione della fisiopatologia coinvolta e consigliarlo di evitare situazioni provocatorie e di aumentare l’assunzione di sale. Vari farmaci sono stati proposti nel trattamento della sincope vasovagale. In generale, sebbene i risultati siano stati soddisfacenti in studi controllati non controllati o a breve termine, diversi studi prospettici a lungo termine non sono stati in grado di mostrare un beneficio coerente del farmaco attivo rispetto al placebo.1 C’è un forte consenso sull’opinione che il ruolo per la stimolazione nel trattamento di pazienti con sincope vasovagale sia minore.1 Pertanto, un approccio interventistico semplice ed efficace rilevante per la maggior parte dei pazienti affetti da sincope vasovagale e senza effetti collaterali sarebbe un’aggiunta importante alla gestione attuale e utile per combattere il presincope.

Nei pazienti con ipotensione ortostatica attribuibile a insufficienza autonomica, l’incrocio delle gambe aumenta la tolleranza ortostatica diminuendo il pool di sangue nelle vene della parte inferiore del corpo.8-14 La tensione muscolare migliora questo effetto.13 L’inflazione di una tuta antigravità che promuove il ritorno del sangue raccolto dalla parte inferiore del corpo e aumenta il postcarico cardiaco può interrompere un imminente svenimento vasovagale.15,16 In base a queste informazioni di base, abbiamo affrontato l’ipotesi che l’incrocio delle gambe combinato con la tensione dei muscoli delle gambe, dell’addome e dei glutei possa essere applicato come mezzo naturale per migliorare il ritorno venoso in modo tale che la sincope vasovagale venga interrotta o almeno temporaneamente controllata. Riportiamo risultati in 21 pazienti consecutivi con sincope vasovagale che supportano questa ipotesi.

Metodi

Abbiamo incluso pazienti consecutivi che sono stati indirizzati all’Unità Sincope del Centro medico accademico per test di routine a tavolo inclinato che hanno sviluppato una reazione vasovagale durante il test. Da marzo a settembre 2001, 58 pazienti sono stati sottoposti a un test tilt-table presso il nostro laboratorio per sospetta sincope vasovagale. Ventisette hanno sviluppato una reazione vasovagale durante il test. Sei sono stati esclusi a causa dell’incapacità di eseguire la contro-manovra. I restanti 21 pazienti costituiscono la nostra popolazione in studio e le loro caratteristiche sono riportate nella Tabella 1. L’ECG e l’ecocardiografia, eseguiti in tutti i pazienti, non hanno rivelato alcuna cardiopatia strutturale di rilevanza clinica. I pazienti non presentavano comorbidità di rilevanza clinica.

Prima del test, i soggetti hanno ricevuto istruzioni orali su come eseguire la manovra (Figura 1) e l’hanno praticata una volta. Abbiamo usato un tavolo inclinato controllato manualmente con una pedana. I soggetti non erano legati al tavolo di inclinazione, per fornire la libertà di movimento per eseguire la manovra. Il rischio di caduta e il potenziale di lesioni sono stati ridotti al minimo dalla stretta osservazione del paziente da parte di 2 ricercatori esperti (C. T. P. K. e W. W.) e monitoraggio continuo della pressione arteriosa. Uno degli investigatori era pronto a inclinare immediatamente il paziente in posizione orizzontale, in caso di imminente sincope. La tabella di inclinazione controllata manualmente ha permesso un’inclinazione indietro in ≈1 secondo.

La pressione arteriosa sistolica e diastolica da battito a battito e la frequenza cardiaca sono state misurate in modo continuo e non invasivo utilizzando Finapres modello 5 (TNO Biomedical Instrumentation, Amsterdam, Paesi Bassi).17,18

Il test tilt-table è iniziato con 5 minuti di riposo supino. I soggetti sono stati quindi inclinati a testa in su (60 gradi) per 20 minuti. Se nessun debole vasovagale sviluppato, nitroglicerina è stato somministrato sublingualmente (0,4 mg) prima di un ulteriore inclinazione di 15 minuti.1

Al momento di una caduta implacabile della pressione sanguigna accompagnata da sintomi prodromici che indicano un imminente svenimento, i soggetti sono stati istruiti su comando verbale per iniziare la contro-manovra fisica. È stato chiesto loro di uncross le gambe dopo almeno 30 secondi dopo la scomparsa dei sintomi prodromici. Se i sintomi sono tornati, i soggetti hanno ripreso la contro-manovra fino alla scomparsa dei sintomi. Nel caso in cui la sincope apparisse imminente nonostante la manovra, i soggetti venivano inclinati all’indietro entro 1 secondo.

Un esempio dei tracciati della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca durante la manovra è riportato nella Figura 2. La pressione sistolica e diastolica media e la frequenza cardiaca sono state determinate tra 4,5 e 5 minuti di riposo supino, tra 2,5 e 3 minuti di inclinazione head-up, tra 2 e 1,5 minuti prima del primo episodio di incrocio delle gambe e durante i 30 secondi immediatamente dopo che la pressione sanguigna è stata stabilizzata dalla contro-manovra fisica. Sono stati determinati i valori più bassi della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca del debole imminente (Figura 2). Le seguenti latenze (in secondi) sono state determinate tra l’inizio della contro-manovra e l’aumento della pressione sanguigna e il nadir della pressione sanguigna e una pressione sanguigna stabilizzata.

I dati si adattano a una distribuzione normale. Le differenze di pressione sanguigna e frequenza cardiaca al nadir e durante la manovra sono state esaminate mediante test t accoppiato.

Un follow-up telefonico è stato eseguito 10 mesi (mediana; intervallo, da 7 a 14 mesi) dopo il test tilt-table. Ai pazienti è stato chiesto se avessero avuto eventi sincopali o presincopali nel periodo successivo al test e se avessero usato la contro-manovra e, in tal caso, ne avessero beneficiato.

Abbiamo eseguito un ulteriore esperimento per valutare il contributo di un azionamento nervoso centrale (comando centrale) agli eventi cardiovascolari indotti dalla contro-manovra fisica. Abbiamo confrontato gli effetti dell’incrocio delle gambe e della tensione muscolare inferiore del corpo con quelli della presa manuale. Tre pazienti tilt-positivi consecutivi hanno eseguito l’esercizio isometrico dell’impugnatura al massimo volontario al momento di uno svenimento imminente.

Lo studio è stato approvato dal Comitato etico medico dell’Academic Medical Center, Università di Amsterdam, Paesi Bassi.

Risultati

I valori della pressione arteriosa supina e ortostatica e della frequenza cardiaca sono riportati nella Tabella 2. Quattro soggetti hanno sviluppato una reazione vasovagale senza e 17 di 21 dopo l’aggiunta di nitroglicerina.

Durante il primo vasovagal episodio, la pressione sanguigna sistolica è diminuito di 65±13 mm Hg (media±SD) e la pressione diastolica di 43±9 mm Hg. Un totale di 14 soggetti su 21 aveva una pressione arteriosa sistolica <75 mm Hg e 7 di 21 <60 mm Hg. In 10 soggetti su 21, la frequenza cardiaca è diminuita > 10 bpm nei 30 secondi precedenti la manovra. I sintomi prodromici erano presenti in tutti i pazienti. Sulla base di queste osservazioni, abbiamo concluso che al momento in cui hanno iniziato la manovra, tutti i pazienti stavano vivendo una reazione vasovagale con sviluppo di sincope se non sono state istituite contromisure.

Un soggetto ha sviluppato una tachicardia pronunciata (frequenza cardiaca supina, 62 bpm; poco prima della manovra, 130 bpm). Gli altri soggetti hanno mostrato una frequenza cardiaca stabile o leggermente aumentata.

Un soggetto era quasi incosciente prima di eseguire la contro-manovra fisica ed è stato inclinato all’indietro. I restanti 20 soggetti hanno eseguito la contro-manovra fisica da 1 a 4 volte. L’esecuzione della manovra ha stabilizzato la pressione sanguigna (Figura 3) e la frequenza cardiaca in tutti i soggetti. I sintomi prodromici svanirono durante l’esecuzione della manovra in tutti i soggetti poco dopo la stabilizzazione della pressione sanguigna. Nessuno dei soggetti ha perso conoscenza durante l’esecuzione della manovra.

In 5 soggetti su 20, la reazione vasovagale è stata evitata dalla manovra (Figura 3A attraverso 3E). I restanti 15 soggetti non hanno potuto evitare i deboli o hanno chiesto di essere inclinati all’indietro dopo aver eseguito la manovra, ma hanno posticipato i deboli in media di 2.5 minuti (intervallo di 30 secondi a 11 minuti) (Figura 3F anche se 3T)

Durante il primo episodio di una gamba o di attraversamento, la pressione sanguigna sistolica è salito da 65±13 di 106±16 mm Hg (P<0.001) e la pressione diastolica è salito da 43±9 di 65±10 mm Hg (P<0.001). La frequenza cardiaca è aumentata da 73±22 a 82±15 bpm (P < 0,01). Nel soggetto con tachicardia posturale (frequenza cardiaca, 130 bpm), la frequenza cardiaca è diminuita durante la contro-manovra fisica a 108 bpm, mentre la pressione sanguigna è salita da 54/41 a 100/71 mm Hg.

La latenza tra l’inizio della contro-manovra fisica e l’inizio dell’aumento della pressione sanguigna variava da 3 a 6 secondi. In alcuni soggetti è stato osservato un aumento quasi istantaneo della pressione sanguigna, mentre in altri la pressione sanguigna è aumentata lentamente (Figura 3).

I pazienti che potevano interrompere completamente il debole hanno iniziato la manovra a un livello di pressione sanguigna significativamente più alto rispetto ai pazienti che non potevano (79/51 contro 61/41 mm Hg, P < 0,01). Le latenze tra il nadir della pressione sanguigna e la stabilizzazione della pressione sanguigna erano in media 9 secondi (intervallo da 3 a 18 secondi).

Per l’intervista di follow-up, sono stati contattati 19 soggetti su 20 che avevano eseguito la manovra sul tavolo di inclinazione. Il loro numero di ricorrenze è riportato nella Tabella 3. In un soggetto, la malattia di Addison è stata diagnosticata durante il follow-up. Tre soggetti non avevano avuto lamentele sincopali dal test. Due soggetti che ancora soffrivano di svenimenti non hanno usato la manovra; uno di loro ha riportato un periodo prodromico troppo breve per applicarsi. I restanti 13 pazienti hanno usato la contro-manovra nella vita quotidiana per prevenire o controllare la sincope in situazioni provocatorie, e 2 di loro erano svenuti dal test. Dieci pazienti che, a parte la sincope, avevano sofferto anche di presincope, hanno indicato di aver beneficiato anche della manovra per alleviare i reclami presincopali.

I risultati delle isometriche impugnatura esercizio al momento di un imminente svenimento sono riportati in Figura 4. Con la presa a mano c’era un certo effetto stabilizzante sulla pressione sanguigna, ma molto meno pronunciato che durante l’incrocio e la tensione delle gambe. La presa manuale non poteva interrompere i deboli e tutti e 3 i pazienti dovevano essere inclinati in orizzontale entro 1 minuto.

Discussione

La scoperta principale di questo studio è che le gambe incrociate possono interrompere o ritardare svenimenti imminenti in soggetti inclini a reazioni vasovagali. Precedenti casi clinici hanno indicato un effetto benefico del pompaggio e della tensione del muscolo scheletrico sulla pressione sanguigna e sulla frequenza cardiaca in pazienti con sincope vasovagale.9,19-24 Questo è il primo rapporto che documenta l’efficacia di abortire un debole vasovagale per incrocio delle gambe e tensione muscolare in una serie di pazienti consecutivi e l’efficacia della manovra nella vita quotidiana. La manovra sembra anche essere efficace nella lotta contro i reclami presincopali.

Si ritiene che la reazione vasovagale correlata alla postura sia provocata in risposta ad una riduzione posturale del volume ematico centrale.3-6 Gli effetti dell’incrocio delle gambe sono spiegati rompendo il circolo vizioso che mantiene il riflesso vasovagale in corso. Weissler et al15 hanno dimostrato che un imminente debole vasovagale potrebbe essere interrotto dall’inflazione della tuta antigravità. Hanno osservato rapidi aumenti della pressione venosa centrale e della gittata cardiaca, indicando la reinfusione del sangue aggregato. Studi precedenti hanno mostrato un aumento della pressione venosa centrale11 e dell’output cardiaco11, 12 durante il tensing muscolare.

I cambiamenti nella resistenza periferica dovrebbero anche essere considerati come un contributo alla stabilizzazione della pressione sanguigna. La tensione sostenuta dei muscoli scheletrici è associata all’attivazione di un azionamento nervoso centrale (comando centrale) e del chemoreflex muscolare.25-28 Questi meccanismi inducono un aumento del deflusso simpatico e quindi della resistenza periferica con stabilizzazione della pressione sanguigna. Oltre a questi effetti neurogenici, potrebbero essere coinvolti effetti meccanici della tensione muscolare sulla conduttanza periferica. È improbabile che il chemoreflex muscolare svolga un ruolo importante nell’effetto istantaneo di aumento della pressione sanguigna della contro-manovra fisica, perché i chemio-afferenti muscolari vengono attivati solo dopo ≈1 minuto di contrazioni muscolari sostenute.25 L’effetto banale della presa manuale sulla risposta allo svenimento (Figura 4) suggerisce che il comando centrale svolge solo un ruolo minore. Pertanto, gli effetti meccanici della combinazione di incrocio delle gambe e tensione muscolare sembrano spiegare quasi tutto l’effetto di aumento della pressione sanguigna. Al contrario, l’aumento istantaneo della frequenza cardiaca osservato all’inizio della contro-manovra fisica (Figura 1) è probabile che sia di origine neurogena. Può essere attribuito al ritiro del deflusso vagale al cuore correlato al riflesso muscolo-cardio29 o al comando centrale.26-28

La latenza tra l’inizio della contro-manovra fisica e la successiva stabilizzazione della pressione sanguigna può essere spiegata da vari fattori. Una variabile è il tempo necessario al soggetto presincopale per eseguire efficacemente la manovra. Altri fattori includono lo sforzo involontario durante l’inizio della manovra e il ritardo del transito del ritorno venoso attraverso la circolazione polmonare.30

Per i pazienti in cui l’episodio vasovagale non può essere interrotto dalla manovra, la manovra è stata utile per posticipare la sincope. La successiva caduta della pressione sanguigna dopo uncrossing può essere contrastata mantenendo i muscoli tesi dopo uncrossing. Possono quindi sedersi o sdraiarsi controllati, mantenendo la loro pressione sanguigna stabilizzata dalla tensione.

Sheldon e colleghi31,32 hanno seguito un ampio gruppo di pazienti con sincope vasovagale indotta da test tilt-table head-up per un massimo di 3 anni e hanno sviluppato un modello predittivo per la ricorrenza della sincope dopo un test tilt-table positivo. Hanno scoperto che la frequenza degli eventi sincopali è diminuita sostanzialmente dopo il test head-up tilt-table.

È stato suggerito che la procedura diagnostica del test head-up tilt-table e l’incontro clinico associato, inclusa la consulenza per evitare la provocazione situazionale, abbia l’effetto di un intervento terapeutico positivo.3 Ciò sarebbe associato a una riduzione del numero di eventi nel follow-up, e quindi l’assenza di un gruppo di controllo è una potenziale limitazione del nostro studio.

Sulla base del modello predittivo di Sheldon, abbiamo stimato il rischio di recidiva nella coorte di follow-up senza intervento a 0.30. Il tasso di recidiva osservato di 0.15 dopo 10 mesi di follow-up sostiene che, a parte l’effetto del test tilt-table stesso, l’applicazione della contro-manovra fisica ha contribuito alla ridotta frequenza degli eventi.

Studi di laboratorio dimostrano che la stimolazione durante l’inizio di un debole vasovagale ha un modesto effetto stabilizzante sulla pressione sanguigna aumentando la frequenza cardiaca che supporta la gittata cardiaca.33 Tuttavia, non contrasta la vasodilatazione. Pertanto, in generale, è stato dimostrato che la stimolazione cardiaca ha avuto successo nel prolungare la fase di allarme premonitore della sincope vasovagale.1 La combinazione di leg crossing e tensing muscolare all’inizio di un debole vasovagale sembra avere un maggiore effetto di aumento della pressione sanguigna rispetto alla stimolazione cardiaca e in generale almeno lo stesso effetto benefico.

Proponiamo quindi che la contro-manovra fisica debba essere considerata nei pazienti con sincope vasovagale prima del trattamento di stimolazione cardiaca perché offre un’alternativa sicura, economica ed efficace. Questa manovra facile da eseguire ha un effetto clinico significativo, è senza effetti collaterali o carico aggiuntivo del paziente e può essere ugualmente efficace nella lotta contro presincope e sincope. Le uniche limitazioni all’uso della manovra sono gli handicap motori e l’assenza di tempo di avvertimento. L’osservazione che i pazienti che hanno abortito gli svenimenti hanno iniziato la manovra a una pressione sanguigna significativamente più alta rispetto ai pazienti che non potevano sottolinea l’importanza di un inizio precoce della manovra.

Poiché il riconoscimento precoce dei sintomi prodromici è la chiave per eseguire adeguatamente la contro-manovra fisica, il test tilt-table fornisce ai pazienti un ambiente sicuro per familiarizzare con i loro sintomi prodromici in modo che possano usarli come spunto per applicare la contro-manovra fisica.

Conclusione

Leg crossing combinato con tensing muscolare applicato come una semplice misura fisiologica all’inizio dei sintomi prodromici può prolungare il tempo o prevenire la sincope vasovagale. Interrompendo o ritardando la sincope, questa manovra può aumentare il senso di controllo dei pazienti sui loro sintomi e quindi migliorare la loro qualità di vita.

Note a piè di pagina