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Background: La proctite ulcerosa, uno dei tipi di malattia della colite ulcerosa, è considerata una delle manifestazioni iniziali della colite ulcerosa. La prevenzione dell’aggravamento della proctite ulcerosa è importante per migliorare la prognosi della colite ulcerosa. Qui abbiamo esaminato l’epidemiologia, la diagnosi e la gestione della proctite ulcerosa. Riepilogo: Il numero di pazienti con proctite ulcerosa è in aumento. L’estensione della malattia si verifica in molti pazienti con proctite ulcerosa. La diagnosi differenziale da altre proctiti croniche è importante e deve essere eseguita in base alla storia clinica e alle caratteristiche endoscopiche e istologiche. La supposta della mesalazina è stata la terapia di prima linea per i pazienti con proctite ulcerosa a causa della sua alta efficacia e sicurezza. Il trattamento topico della proctite ulcerosa, in particolare utilizzando la supposta mesalazina, è stato sottoutilizzato nella pratica clinica. Messaggi chiave: le supposte di mesalazina sono più efficaci dell’intensificazione della dose di mesalazina orale per i pazienti recidivati con dose di mantenimento di mesalazina orale. Tuttavia, la bassa aderenza alla mesalazina rettale ha ostacolato la remissione nei pazienti con proctite ulcerosa.

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Introduzione

La colite ulcerosa è una malattia infiammatoria idiopatica confinata al colon. La sua incidenza sta aumentando più rapidamente in Asia che in Europa . Tuttavia, la guarigione completa e la metodologia di trattamento per la colite ulcerosa non sono state stabilite finora . Le condizioni della malattia in molti pazienti stanno peggiorando nel decorso naturale cronico . La proctite ulcerosa è uno dei tipi di malattia della colite ulcerosa ed è considerata la manifestazione iniziale della colite ulcerosa. La prevenzione dell’aggravamento della proctite ulcerosa è importante per migliorare la prognosi della colite ulcerosa. Con questo punto di vista, è importante comprendere le caratteristiche della proctite ulcerosa. Qui abbiamo esaminato l’epidemiologia, la diagnosi e il trattamento topico della proctite ulcerosa, in particolare utilizzando la supposta mesalazina.

Epidemiologia

Il numero di pazienti con proctite ulcerosa è in aumento. Recenti dati IBD olandesi che rappresentano cambiamenti cronologici hanno indicato che il numero di colite ulcerosa lieve e proctite ulcerosa è aumentato . Nei pazienti pediatrici, il 25% dei pazienti ha avuto proctite ulcerosa . L’estensione della malattia è una delle questioni importanti nei pazienti con proctite ulcerosa. La tabella 1 mostra i tassi di progressione della proctite ulcerosa. L’estensione orale riportata nei pazienti adulti con proctite ulcerosa è del 17-21% in 5 anni, del 30-54% in 10 anni e del 50-52% in 20 anni (Tabella 1) . Nei pazienti pediatrici, la progressione orale è del 10% a 1 anno, del 45% a 5 anni e del 52% a 10 anni . I tassi di progressione sembravano più alti nella proctite ulcetativa ad esordio pediatrico. Anzai et al. ha riferito che l’insorgenza della malattia prima dei 25 anni di età era un fattore di rischio di progressione orale sulla base dell’analisi multivariata. Altri fattori di rischio della progressione orale sono l’attivazione cronica della malattia, la ricaduta della malattia e il ricovero in ospedale . Il trattamento orale 5-ASA è anche importante per inibire l’estensione della proctite ulcerosa . I casi a lungo termine di colite ulcerosa anche nel tipo di proctite possono essere a rischio di cancro .

Diagnosi

Le manifestazioni cliniche della proctite ulcerosa sono aumentate frequenza del movimento intestinale e ematochezia. Tuttavia, quasi tutti i pazienti avevano titoli di emoglobina normali e basso rapporto operabile . La proctite ulcerosa è definita come infiammazione regionale all’interno del lato anale del colon recto-sigmoideo. Recentemente, la proctite ulcerosa è stata spesso diagnosticata durante l’esame secondario del test immunologico fecale per lo screening del cancro del colon-retto. Anche la diagnosi differenziale è importante. Proctite da radiazioni croniche e / o proctopatia e proctopatia da diversione sono le forme più comuni di proctite cronica . Essi devono essere diagnosticati sulla base della storia clinica e delle caratteristiche endoscopiche e istologiche. Tuttavia, la differenziazione di queste malattie è spesso difficile a causa delle sovrapposizioni nella loro eziologia e nel processo patologico. In un altro aspetto, gli sfondi patologici, come l’infezione, la malattia vascolare e il risultato di lesioni o degenerazione, dovrebbero essere differenziati . Anche la malattia infiammatoria intestinale non classificata (IBDU) deve essere considerata come diagnosi differenziale . Oltre l ‘80% dei casi di colectomia di IBDU presentava fenotipo simile alla colite ulcerosa; tuttavia, l’ 1-15% dei casi è stato infine diagnosticato con la malattia di Crohn. La stenosi anale o il fallimento della sacca possono ridurre la qualità della vita del paziente. Endoscopie gastrointestinali e capsule sono modalità alternative per la diagnosi di IBDU.

Trattamento

Linee guida e consenso

Linee guida e consenso sono importanti per indicare gli approcci preferiti ai problemi medici in conformità alle evidenze e alle raccomandazioni degli esperti. Qui introduciamo la linea guida IBD e il consenso per la colite distale e la proctite ulcerosa. Le “Linee guida pratiche per la colite ulcerosa negli adulti” sono state pubblicate dall’American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee nel 2010 (Tabella 2) . Questa linea guida ha quattro raccomandazioni graduate in base al livello di evidenza. Le raccomandazioni di grado A implicano che esiste una prova coerente di livello 1 (studi randomizzati controllati), le raccomandazioni di grado B indicano che il livello di evidenza sarebbe 2 o 3 (studi di coorte o case-controlled), le raccomandazioni di grado C si basano su studi di livello 4 (serie di casi o studi di coorte di scarsa qualità) e le raccomandazioni di In questa linea guida, sono state proposte raccomandazioni per la colite distale. Il ” Terzo consenso europeo basato sull’evidenza sulla diagnosi e la gestione della colite ulcerosa Parte 2: gestione corrente ” è stato pubblicato nel 2017 (Tabella 2). Questo consenso è stato rivisto e aggiornato per i recenti metodi di trattamento. Questo consenso è stato raccomandato separatamente per il tipo di malattia, come la proctite, la colite sinistra e la colite estesa. I gruppi di lavoro hanno effettuato una ricerca sistematica della letteratura. Il livello di evidenza nello studio terapeutico è stato classificato da 1 (alto) a 5 (basso) e ogni raccomandazione è stata classificata secondo l’Oxford Center for Evidence Based Medicine. Secondo queste linee guida e dichiarazioni di consenso, gli agenti topici della mesalazina sono raccomandati per il trattamento della proctite ulcerosa come terapia iniziale. Inoltre, gli agenti topici della mesalazina sono superiori allo steroide attuale o alla mesalazina orale perché le supposte possono consegnare efficacemente la droga al retto. La combinazione di aminosalicilati orali e topici è più efficace rispetto all’utilizzo di uno di essi da solo.

Meriti di Attualità Mesalazina Supposta

proctite Ulcerosa è meglio trattata in prima fila con 5-ASA supposte, che hanno come obiettivo la mucosa rettale meglio di schiume e clistere . In uno studio randomizzato di 4 settimane, in cieco singolo, confrontando la mesalazina orale pH-dipendente 2,4 g / die (compressa da 800 mg assunta tre volte al giorno) con la supposta mesalazina rettale 2.4 g / die (supposta da 400 mg somministrata 3 volte al giorno), i tassi di remissione clinica, endoscopica e istologica erano significativamente più alti con la supposta mesalazina rispetto alla mesalazina orale . La supposta di mesalazina 1 g prima di coricarsi e 500 mg due volte al giorno erano ugualmente efficaci per i pazienti con proctite ulcerosa . La somministrazione una volta al giorno è importante per mantenere una buona aderenza alla terapia con supposta mesalazina. Un recente studio multicentrico giapponese di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, a gruppi paralleli su supposta mesalazina (1 g) somministrata una volta al giorno ha anche rivelato la superiorità della supposta mesalazina rispetto al placebo nei pazienti con proctite rispetto ai tassi di remissione (83,8 vs. 36,1%) . Una significativa scomparsa precoce del sanguinamento rettale è stata riconosciuta anche al giorno 3 con la supposta mesalazina. La supposta di mesalazina era anche significativamente efficace dello steroide rettale nei pazienti con proctite ulcerosa . La supposta mesalazina è anche uno strumento utile per il trattamento della proctite ulcerosa pediatrica. Una dose giornaliera di andare a dormire di una supposta mesalazina da 500 mg è ben tollerata ed efficace nei pazienti pediatrici con proctite ulcerosa . Tuttavia, tutte le formulazioni topiche 5-ASA sono ugualmente efficaci nel trattamento della proctite ulcerosa. In caso di refrattario alla supposta mesalazina, gli agenti topici devono prima essere combinati (steroidi topici e 5-ASA) prima di passare a una combinazione con la terapia orale .

Confronto dell’efficacia clinica tra supposte orali di mesalazina e mesalazina nei pazienti con proctite ulcerosa

Nella situazione clinica, la mesalazina orale è stata spesso utilizzata in pazienti con proctite ulcerosa. Non è chiaro se la supposta mesalazina o l’intensificazione della dose di mesalazina orale debbano essere usate prima per il trattamento dell’aggravamento della proctite ulcerosa nella pratica clinica. Qui, abbiamo introdotto dati intermittenti del nostro studio prospettico randomizzato confrontando supposta mesalazina aggiuntiva con intensificazione della dose di mesalazina orale per pazienti con proctite ulcerosa trattati con dose di mantenimento di mesalazina orale come presentato al JGA Scientific Meeting 2016. Sono stati arruolati un totale di 35 pazienti con proctite ulcerosa lieve che assumevano 2,4 g di mesalazina orale al giorno e che presentavano feci sanguinolente. È stato eseguito l’esame proctoscopico. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale alle supposte di mesalazina (1 g / die) o alla mesalazina orale pH-dipendente (3.6 g/die) gruppo in rapporto 1: 1. I pazienti sono stati trattati con mesalazina supposta o mesalazina orale intensificata per 2 settimane. L’endpoint primario del rapporto di scomparsa delle feci sanguinolente dopo il trattamento di 2 settimane era significativamente più alto nel gruppo supposta mesalazina rispetto al gruppo mesalazina orale (75% (12/16) vs 26% (5/19), p < 0,01). Inoltre, un livello ridotto di indice di attività della malattia e punteggi proctoscopici dal basale erano significativamente più alti nel gruppo supposta mesalazina rispetto a quelli nel gruppo mesalazina orale (dati non mostrati). La supposta di mesalazina è risultata superiore all’intensificazione della dose di mesalazina orale per i pazienti con proctite ulcerosa trattati con una dose di mantenimento di mesalazina orale.

L’aderenza alla terapia topica

La proctite ulcerosa è una malattia idiopatica e cronica. Una buona aderenza continua è importante per il controllo delle malattie croniche; tuttavia, mantenere una buona aderenza del farmaco è difficile. L’aderenza alla terapia topica nella colite ulcerosa è bassa. In termini di consumo di formula 5-ASA, le supposte di mesalazina (45%) e 5-ASA orali (19%) sono state utilizzate più spesso, seguite da terapia di combinazione (14%), clistere di mesalazina (11%) e steroidi rettali (10%) in pazienti con proctite ulcerosa di nuova insorgenza . Tuttavia, in uno studio di coorte IBD svizzero su 800 pazienti, solo il 26% dei pazienti con proctite ulcerosa è stato trattato con terapia topica di 5-ASA o corticosteroidi . Da queste evidenze, la bassa aderenza alla terapia rettale è considerata una ragione per un basso consumo di formula rettale. Recentemente, uno studio prospettico di coorte ha stimato l’aderenza di 70 pazienti trattati con mesalazina rettale . In questo rapporto, l’aderenza è stata valutata monitorando le ricariche della farmacia (rapporto di possesso di farmaci) e l’intervista dei pazienti. Inoltre, il 55% dei pazienti si è auto-segnalato occasionale nonaderenza all’arruolamento. Sorprendentemente, il 71% di tutti i soggetti non era conforme al regime prescritto (rapporto di possesso di farmaci <0.6) sulla base dei criteri di rapporto di possesso del farmaco. Le ragioni della nonaderenza erano la modalità di somministrazione transanale e lo stile di vita occupato.

Sicurezza della supposta mesalazina topica

Applicato localmente 5-ASA non ha effetti collaterali sistemici rilevanti. Gli effetti collaterali idiosincratici come la nefrite interstiziale, la miocardite o la pancreatite sono molto rari anche quando vengono utilizzate forme orali e sistemiche di 5-ASA . Gli effetti di 5-ASA dipendono dalla concentrazione nella mucosa del colon . In Svizzera, un precedente rapporto ha rivelato che il tasso di consumo di 5-ASA topici era 31.6% rispetto al 42,5% per 5-ASA orali . Tuttavia, in questo studio, la frequenza degli effetti indesiderati nei pazienti con 5-ASA somministrati per via topica o orale era piuttosto bassa rispetto a quelli trattati con immunomodulatori o anticorpi anti-TNF alfa (5-ASA topico vs. 5-ASA orale vs. steroidi topici vs. immunomodulatori vs. anticorpi anti-TNF alfa, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). La sicurezza della supposta mesalazina in 16 donne in gravidanza è stata anche riportata senza ricadute durante la gravidanza e 19 gravidanze a termine con successo senza anomalie fetali . La mesalazina è un farmaco di classe B FDA in gravidanza e solo livelli molto bassi di 5-ASA si verificano nel latte materno .

Conclusione

Molti casi di proctite ulcerosa sono nella fase iniziale della colite ulcerosa. Tuttavia, spesso si verifica un’estensione orale dalla regione rettale. La terapia topica, in particolare utilizzando supposte di mesalazina, è la terapia di prima linea per i pazienti con colite ulcerosa a causa della loro elevata efficacia e sicurezza. Le supposte di mesalazina sono efficaci per i pazienti recidivati con dose di mantenimento di mesalazina orale. Tuttavia, la bassa aderenza della meslazina rettale ostacola la remissione nei pazienti con proctite ulcerosa.

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S. K. è stato relatore e ha ricevuto onorari da AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. Gli altri autori non hanno interessi concorrenti.

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