Progettazione dello studio.

Risultati primari e secondari

Il successo chirurgico del compartimento centrale a 1 e 5 anni di follow-up in entrambi i gruppi di studio sarà considerato come risultato primario. Il successo è definito come posizione della cervice a o sopra la metà della vagina (C< -TVL/2), nessun sintomo (definito come nessun sintomo di rigonfiamento vaginale e protrusione sul questionario convalidato) e nessun reintervento o uso pessario per prolasso apicale ricorrente . Il fallimento in una di queste aree costituirà un fallimento. I risultati secondari di questo studio includono prolasso del compartimento anteriore e posteriore, esito soggettivo e miglioramento della qualità di vita generale e specifica della malattia, complicanze, degenza ospedaliera, recupero postoperatorio, funzionamento sessuale, economicità e problemi uterini (ad esempio sanguinamento anormale, displasia cervicale) e necessità di successiva isterectomia.

Popolazione e reclutamento dello studio

Tutte le donne che cercano un trattamento per il prolasso sintomatico degli organi pelvici con discendenza uterina POP-Q stadio 2 o superiore sono eleggibili per l’inclusione nello studio LAVA. Un totale di 124 donne parteciperanno a questo processo. Possono essere inclusi pazienti con difetti anteriori/posteriori coesistenti o interventi chirurgici concomitanti per l’incontinenza.

Donne con precedenti interventi chirurgici sul pavimento pelvico o sul prolasso, malignità nota della cervice o displasia cervicale, barriere linguistiche, desiderio di preservare la fertilità, presenza di disturbi immunologici o ematologici che interferiscono con il recupero dopo l’intervento chirurgico, controindicazioni per la chirurgia laparoscopica (ad es. ileo, rischio di aderenze gravi), anomalie dei risultati ecografici dell’utero o delle ovaie che causano sintomi e/o richiedono un trattamento, sanguinamento uterino anormale che richiede un trattamento chirurgico, sanguinamento postmenopausale nell’ultimo anno e donne che non sono disposte a tornare per il follow-up sono escluse da questo studio. L’inclusione di donne con allungamento cervicale sarà lasciata alla discrezione del chirurgo che si iscrive. Nel caso in cui il chirurgo ritenga che l’accorciamento chirurgico della cervice o anche l’isterectomia vaginale sia più appropriato a causa di un allungamento distinto, il paziente non deve essere arruolato. La valutazione per l’ammissibilità viene eseguita da un ginecologo dell’ospedale partecipante. I pazienti eleggibili per questo studio sono informati sulla lunga durata del follow-up richiesto per questo studio. Successivamente, vengono fornite informazioni scritte sul paziente, che contengono informazioni sugli obiettivi, la progettazione, i metodi, i possibili vantaggi e svantaggi dei trattamenti dello studio e le informazioni che la mancata cooperazione con lo studio o il ritiro non avrà conseguenze per il loro trattamento. Un intervallo di almeno una settimana tra la visita primaria e il prossimo appuntamento consente alle donne di pensare alla partecipazione. Prima della randomizzazione, si ottiene il consenso informato scritto.

Ospedali partecipanti

Un ospedale universitario in Belgio e cinque ospedali generali olandesi parteciperanno a questo studio e iscriveranno i pazienti.

Randomizzazione

Dopo che i pazienti hanno acconsentito a partecipare a questo studio, la randomizzazione verrà eseguita dal ricercatore coordinatore centralmente attraverso un sito Web utilizzando una tabella di randomizzazione generata dal computer. I soggetti sono assegnati in un rapporto 1:1 a isteropessi sacrospinosi vaginali o sacroisteropessi laparoscopici. La randomizzazione sarà stratificata in base al centro e alla gravità del prolasso (stadio POP-Q 2, 3 o 4). L’ordine dei risultati è sconosciuto agli investigatori o ai ginecologi partecipanti. I dati saranno mantenuti anonimi. I soggetti saranno informati sulla procedura operativa assegnata poco dopo la randomizzazione. I soggetti che si ritirano dopo la randomizzazione saranno trattati in base alle preferenze del ginecologo.

Raccolta dei dati

Tutti i pazienti saranno sottoposti a visita ginecologica di routine, che fa parte della procedura standard prima dell’intervento chirurgico. Questo esame comprende l’ecografia pelvica per escludere la malattia uterina o ovarica, PAP-striscio di routine e l’ispezione vaginale in posizione semi-verticale a 45 ° per la stadiazione del prolasso uterovaginale mediante un esame POP-Q. Il prolasso massimo è dimostrato e identificato chiedendo al paziente di tossire e di eseguire una manovra di Valsalva mentre ogni parete vaginale è esposta individualmente.

Per ottenere le caratteristiche basali di entrambi i gruppi di pazienti, tutti i pazienti sono invitati a compilare questionari standardizzati al momento dell’inclusione. Questi questionari sono validati qualità della vita questionari (RAND 36, Euroqol 5D, urogenitale Distress Inventory, Defecatory Distress Inventory, Incontinenza Impatto questionario) e due questionari per quanto riguarda il funzionamento sessuale (Prolasso degli organi pelvici/incontinenza urinaria Questionario sessuale e gli elementi selezionati dal “Disfunzioni Vragenlijst Seksuele”) . La valutazione urodinamica preoperatoria viene eseguita solo nelle donne con disfunzione della vescica.

Durante l’ospedalizzazione e nelle prime 6 settimane dopo l’intervento i pazienti sono invitati a tenere un diario che contiene i seguenti elementi: dolore postoperatorio misurato dal punteggio analogico visivo (VAS), usato antidolorifici e il questionario di recupero RI-10. Il questionario di recupero RI-10 è un questionario convalidato sulla qualità della vita che misura il recupero postoperatorio soggettivo . Per prevenire il più possibile un pregiudizio di richiamo, i pazienti verranno telefonati due e quattro settimane dopo l’intervento chirurgico come promemoria per compilare il diario. Dopo l’intervento chirurgico, i pazienti visiteranno l’ospedale a 6 settimane (consultazione post-operatoria di routine), 6 mesi, 12 mesi e successivamente ogni anno. La durata totale del follow-up è di 5 anni. Ogni check-up include un questionario scritto standardizzato sulla qualità della vita e sul funzionamento sessuale (simile ai questionari al basale) e un esame clinico (incluso POP-Q).

I questionari validati saranno somministrati dagli ospedali partecipanti (basale e 6 settimane postoperatorie) e dall’ospedale coordinatore (6 mesi postoperatori e successivamente ogni anno).

Interventi

Le donne eleggibili saranno assegnate in modo casuale per ricevere una sacroisteropessi laparoscopica o un’isteropessi sacrospinosa vaginale. La procedura vaginale può essere eseguita in anestesia generale o spinale, in base alle preferenze del paziente e dell’anestesista. La procedura laparoscopica verrà eseguita in anestesia generale. Tutte le donne ricevono antibiotici peri-operativi e profilassi trombosi. Post-operatorio un catetere vescicale viene posizionato e rimosso dopo un giorno. I pazienti riceveranno analgesici se necessario in conformità con il protocollo ospedaliero locale. Tutti i pazienti sono invitati ad astenersi dal lavoro fisico pesante per un periodo minimo di 6 settimane.

Al fine di standardizzare entrambe le procedure e prevenire variazioni nelle procedure, è stato sviluppato un protocollo per entrambe le procedure chirurgiche. Tutte le procedure sono eseguite secondo questo protocollo standardizzato e anche tutti gli ospedali partecipanti utilizzano gli stessi materiali per le procedure (ad esempio suture, maglie). Almeno venti procedure devono essere state eseguite dai ginecologi partecipanti per eliminare un effetto della curva di apprendimento. È consentito ai ginecologi partecipanti di collaborare con un collega ginecologo: un ginecologo può eseguire la sacrohysteropexy laparoscopica e l’altro ginecologo può eseguire l’isteropexy sacrospinosa vaginale.

sacrohysteropexy laparoscopica

Il paziente viene posto in posizione di litotomia. Un manipolatore uterino (Clearview, Clinical Innovations LLC, Murray, UT, USA) è posto per fornire la visualizzazione del sito chirurgico.

Verranno posizionate quattro porte laparoscopiche (ombelicale, sovrapubica, due laterali) e verrà creato un pneumoperitoneo. Il sigmoide del colon può essere rimosso dal campo operatorio attaccandolo alla parete addominale con una sutura attraverso una plica epiploica. Il peritoneo sopra il promontorio sacrale sarà inciso; l’uretere destro sarà identificato. Ogni legamento largo a livello della giunzione cervico-uterina sarà aperto. Il peritoneo vescico-uterino sarà inciso e la vescica sarà sezionata distalmente per 2-3 cm. Verrà utilizzata una rete piatta in polipropilene biforcato (Gynemesh, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA). I bracci della rete saranno introdotti bilateralmente attraverso finestre create nei legamenti larghi. Le suture permanenti (Mersilene 2.0, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) saranno posizionate attraverso le braccia della maglia e della cervice anteriore (2-3 suture) e della cervice posteriore (4 suture). Il chirurgo è autorizzato a posizionare la rete più in basso nella parete vaginale anteriore e posteriore per trattare i prolassi specifici del compartimento. La maglia sarà attaccata al promontorio sacrale usando 5.3 × 3.graffette in titanio da 7 mm (Cucitrice endoscopica Multifeed-20, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) per elevare l’utero (3 graffette). Il peritoneo sarà chiuso con graffette in titanio 5.3 × 3.7 mm (Endoscopic Multifeed Stapler-20, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) che coprono la parte del promontorio della maglia e una sutura in esecuzione (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) che copre la parte cervicale della maglia. Le porte laparoscopiche saranno rimosse e le ferite saranno chiuse. L’esame vaginale dopo l’isteropessi laparoscopica fa parte del protocollo e, se necessario, possono essere eseguiti ulteriori interventi di colporrafia anteriore e/o posteriore o di incontinenza, secondo le procedure standard dell’ospedale.

Isteropessia sacrospinosa vaginale

Il paziente viene posto in posizione di litotomia. L’accesso al legamento sacrospinoso si ottiene attraverso lo spazio pararettale. La parete vaginale posteriore sarà incisa e separata dal retto. La colonna ischhiatica destra sarà localizzata digitalmente e dopo il posizionamento del divaricatore, il legamento è reso visibile attraverso la dissezione smussata. Due suture permanenti (Prolene 1.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) saranno poste sotto visione diretta attraverso il legamento sacrospinoso destro ad almeno 2 cm dalla colonna ischhiatica. Di seguito, è possibile eseguire un ulteriore intervento chirurgico di colporrafia o incontinenza anteriore e/o posteriore, secondo le procedure standard dell’ospedale. Le suture permanenti saranno posizionate attraverso il lato posteriore della cervice e due terzi della parete vaginale posteriore saranno chiusi con suture assorbibili (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA). Le suture permanenti saranno serrate e la cervice sarà riparata. Il resto della parete vaginale sarà chiuso.

Analisi statistica

Calcoli di dimensioni e potenza del campione

Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito utilizzando Sample Power 2.0 (SPSS inc. Chicago, IL, Stati Uniti d’America). Lo scopo dello studio è chiarire se la sacroisteropessi laparoscopica e l’isteropessi sacrospinosa vaginale non differiscono significativamente nei tassi di successo chirurgico del compartimento apicale. Miriamo a dimostrare la non inferiorità della sacroisteropessi laparoscopica sia a 1 che a 5 anni (cioè verranno eseguiti due test sull’endpoint primario). Due gruppi di 55 pazienti saranno inclusi per produrre una potenza dell ‘ 80% per un margine di non inferiorità del 10% assumendo un tasso di recidiva del prolasso nel compartimento apicale del 3%. Tenendo conto del logoramento del 10%, un numero di 62 pazienti sarà incluso in ciascun braccio dello studio. Questo abbandono può essere previsto quando i pazienti, dopo la randomizzazione, non sono soddisfatti del trattamento assegnato e scelgono di terminare la loro partecipazione allo studio oa causa di dati incompleti o persi. Un numero totale di donne 124 sarà incluso in questo studio.

Analisi dei dati

L’analisi verrà eseguita dall’intenzione di trattare e stratificata per il centro e la gravità del prolasso. Le caratteristiche del paziente saranno riassunte utilizzando statistiche descrittive per variabili continue (media ± deviazione standard, minima, massima e dimensione del campione) e tabelle di frequenza per variabili categoriali (numeri e percentuali).L’analisi statistica dei dati sarà condotta a 12 e 60 mesi di follow-up.

Il successo chirurgico del compartimento apicale a 1 e 5 anni di follow-up in entrambi i gruppi di studio sarà considerato come risultato primario. Il successo è definito come posizione della cervice a o sopra la metà della vagina (C< -TVL/2), nessun sintomo (definito come nessun sintomo di rigonfiamento vaginale e protrusione sul questionario convalidato) e nessun reintervento o uso pessario per prolasso apicale ricorrente. Il fallimento in una di queste aree costituirà un fallimento. La non inferiorità della sacroisteropessia laparoscopica all’isteropessia sacrospinosa vaginale sarà conclusa se l’intervallo di confidenza del 95% (CI) non supera il margine di non inferiorità del 10% (Figura 2, scenario B). Se l’intero IC al 95% supera il margine di non inferiorità del 10%, la sacroisteropessi laparoscopica sarà considerata inferiore (scenario C). Se l’IC al 95% per la differenza nei tassi di successo chirurgico è lasciato da zero, si può concludere che vi è evidenza di superiorità della sacroisteropessi laparoscopica rispetto all’isteropessi sacrospinosi vaginale (scenario A) .

Interpretazione dei risultati delle prove di non inferiorità. Δ rappresenta il margine di non inferiorità. I risultati di uno studio di non inferiorità possono concludere la superiorità (A) in quanto l’intervallo di confidenza (CI) al 95% è lasciato da zero (A), la non inferiorità in quanto l’IC al 95% non supera Δ (B) e l’inferiorità in quanto il 95% supera Δ (C). Se l’IC al 95% includeva Δ, i risultati sono inconcludenti (D).

Etica

Lo studio è condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki. Il processo LAVA è stato approvato dal Comitato Etico Medico dell’Isala Klinieken Zwolle (METC 13/0320) e dai Comitati Etici locali dei centri partecipanti. Prima della randomizzazione, sarà ottenuto il consenso informato.