Conclusioni Principali:

il totale di 2,112 pazienti arruolati in generale STICH trial, 1,212 sono stati iscritti nell’ipotesi 1, confrontando la terapia medica da sola (n = 602) alla terapia medica + CABG (n = 610), e 1.000 pazienti nell’ipotesi 2, confrontando CABG + SVR (n = 501) a CABG da solo (n = 499).
Ipotesi 1: Le caratteristiche basali erano abbastanza simili tra i due bracci. La maggior parte dei pazienti era caucasica (67%) e circa il 12% erano donne. Il diabete era presente in circa il 40% dei pazienti, precedente ictus nell ‘ 8% e precedente CABG nel 3%. Circa il 58% aveva angina CCS di classe I o II (il 37% non ne aveva) e circa l ‘ 85% dei pazienti presentava sintomi NYHA di classe I o II.
Nel braccio CABG, la chirurgia urgente è stata eseguita nel 5% dei pazienti e c’è stato un cross-over di circa il 17% dal braccio di terapia medica al CABG; il 91% ha ricevuto almeno un condotto arterioso. La mortalità a trenta giorni era più alta nel braccio CABG (4% vs. 1%, p = 0,006). In 6 anni di follow-up, l’esito primario della mortalità per tutte le cause è stato simile tra i bracci di terapia medica + CABG e terapia medica (36% vs. 41%, hazard ratio 0,86, intervallo di confidenza del 95% 0,72-1,04, p = 0,12). Tuttavia, la mortalità cardiovascolare è stata più bassa nel braccio di terapia medica + CABG (28% vs. 33%, HR 0,81, IC 95% 0,66-1,00, p = 0,05), così come la mortalità per tutte le cause o l’ospedalizzazione cardiovascolare (58% vs. 68%, HR 0,74, IC 95% 0,64-0,85, p < 0,001), e tutti-causa mortalità o rivascolarizzazione ripetuta (39% vs. 55%, HR 0,60, 95% CI 0,51-0.71, p < 0.001). Nessuna differenza per l’endpoint primario è stata notata per nessuno dei sottogruppi testati, inclusi i pazienti diabetici. Nell’analisi per protocollo, la terapia medica + CABG ha determinato una significativa riduzione della mortalità per tutte le cause durante la durata del follow-up (HR 0,70, IC al 95% 0,58-0,84, p < 0,001).
Nel sottogruppo di pazienti nell’ipotesi 1 sottoposti a test di fattibilità miocardica (n = 601), 298 sono stati gestiti dal medico e 303 hanno ricevuto terapia medica + CABG. Il test di fattibilità miocardica è stato eseguito con tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone (SPECT) imaging di perfusione miocardica o ecocardiografia dobutamina. I pazienti con miocardio vitale avevano maggiori probabilità di sopravvivere, indipendentemente dalla strategia di trattamento (33% vs 50%, p = 0,003) nell’analisi non aggiustata, ma non nell’analisi aggiustata (p = 0,21). I pazienti con vitalità miocardica hanno avuto una riduzione dell’endpoint composito di morte o ospedalizzazioni cardiovascolari (p = 0,003 nell’analisi aggiustata). Non è stata osservata alcuna interazione significativa tra strategia di trattamento e vitalità (p = 0,53).

Rigurgito mitralico (MR) e risultati: MR è stato valutato utilizzando una scala a 4 punti in loco in nessuno o traccia (n = 401), lieve (n = 493) e moderato/grave (n = 195). Nel braccio di terapia medica, l’aumento della gravità della MR è stato associato ad un aumento della mortalità a lungo termine a 5 anni (30% vs. 47% vs. 55%, p < 0,05 per entrambi). Nel sottogruppo di pazienti con RM da moderata a grave sottoposti a CABG, 49 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia della valvola mitrale (MV) (riparazione del 98%) e 42 no. Nell’analisi di corrispondenza della propensione, i pazienti sottoposti a chirurgia concomitante MV hanno avuto una significativa riduzione della mortalità a lungo termine, rispetto a quelli che non lo hanno fatto (41% vs. 55%, HR 0,45, p < 0,05).

risultati a 10 anni (STICH-Extended study ): Mortalità per tutte le cause per CABG + terapia medica vs. terapia medica da sola: 58,9% vs. 66,1%, HR = 0,84, 95% IC 0,73-0,97, p = 0,02; NNT = 14). Mortalità CV: 40,5% vs. 49,3%, HR = 0,79, 95% IC 0,66-0,93; p = 0,006); mortalità per tutte le cause o IM: 61,6% vs. 67,9%, p = 0,03. Modifica dell’effetto per l’endpoint primario osservata in base alla gravità angiografica della malattia: i pazienti con malattia a tre vasi hanno avuto un beneficio ancora maggiore (p per interazione = 0,04). Analizzando i dati basati sui quartili di età (<>>60-≤67, ≥67 anni), i pazienti più anziani hanno avuto più comorbidità come diabete mellito di tipo 2 e malattia renale cronica. La mortalità per tutte le cause tendeva ad essere più elevata nei pazienti più anziani rispetto ai pazienti più giovani in entrambi i bracci, mentre la mortalità CV non era statisticamente significativamente diversa in tutto lo spettro di età. Il beneficio di CABG + medical therapy vs. medical therapy sulla mortalità per tutte le cause è diminuito con l’aumentare dell’età (47,5% vs. 60%; 53,1% vs. 59,2%; 66,7% vs. 68,1%; 68,1% vs. 78,6%, interazione p = 0,062), mentre il beneficio di CABG sulla mortalità CV ha avuto una distribuzione a forma di U (35,0% vs. 49,4%; 42,7% vs. 47,4%; 46,5% vs. 47,4%; 38,7% vs. 53,1%; interazione p = 0,307).

Ipotesi 2: Non sono state presenti differenze significative nelle caratteristiche cliniche al basale tra i gruppi. Tuttavia, più condotti arteriosi sono stati utilizzati in pazienti sottoposti a CABG da solo. SVR ha aggiunto una mediana di 27 minuti di tempo di bypass cardiopolmonare alla procedura. Nel gruppo SVR è stata osservata una maggiore riduzione dell’indice del volume sistolico finale del ventricolo sinistro (-19% vs. -6%, p < 0,001). Tuttavia, non vi è stata alcuna differenza significativa nell’endpoint primario di morte e ospedalizzazione cardiaca (58% vs 59%, p = 0,90). Non c’è stato un miglioramento maggiore nella classificazione dell’insufficienza cardiaca NYHA o nella classificazione dell’angina CCS con SVR in aggiunta a CABG.
La qualità della vita, come valutato dal Kansas City Cardiomiopatia Questionario, Seattle Angina Questionario, e il Centro per gli studi epidemiologici Scala depressione, non era significativamente diverso tra i gruppi. Nella coorte statunitense, i costi medici erano maggiori con CABG + SVR che con CABG da solo (CAB 70,717 vs.$56,122, p = 0.004).

Su un sottogruppo di analisi, i pazienti con un migliore stato di funzionamento prima della randomizzazione, come evidenziato da una capacità di camminare >300 m (HR 0.77, 95% CI 0,59-0.99, p = 0.038) o una attività fisica score >55 (HR 0,79, IC 95% 0,62-1.01, p = 0.06), apparso per trarne un vantaggio da CABG sulla terapia medica, anche se i test di eterogeneità sono stati non significative (p = 0,21 e p = 0,41, rispettivamente).

I pazienti con evidenza di angina non hanno avuto una mortalità più elevata con CABG o terapia medica. I pazienti sottoposti a CABG hanno riportato un miglioramento maggiore dei sintomi anginosi rispetto alla sola terapia medica (o 0,70, IC 95% 0,55-0,90, p < 0,01).

Morte cardiaca improvvisa (SCD) in questa popolazione di pazienti: Tra i pazienti senza defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD; n = 1.411), l ‘ 8% è morto per SCD e il 22% per altre cause. L’incidenza cumulativa di SCD a 1, 3 e 5 anni dopo CABG è stata rispettivamente del 2,8%, 6,1% e 8,5%. Il rischio condizionale di SCD al mese era diverso: 0,35% nei primi 30 giorni dopo CABG e 0,43% tra 31 e 90 giorni. Dopo 6 mesi, il rischio al mese è diminuito allo 0,14% ed è rimasto stabile dopo. Le variabili che erano predittive di SCD sulla modellazione multivariabile erano indice di volume sistolico finale, peptide natriuretico di tipo B, punteggio CAD Duke, storia di fibrillazione atriale/flutter (tutti con rischio aumentato), uso di statine, sodio sierico e ricevuto CABG + SVR (tutti con rischio più basso).