la Presentazione del Caso

77-anno-vecchio uomo di cui la storia medica comprende trattare l’ipertensione e l’ipercolesterolemia, la precedente assunzione di alcol pesante, e mild cognitive impairment è stato ricoverato in unità di terapia intensiva (ICU) di un ospedale universitario dalla sala operatoria dopo resezione del intraepatici colon con la chiusura del moncone rettale e la formazione di una colostomia eseguita per peritonite fecale a causa di un perforato sigma. All’arrivo in terapia intensiva, era in shock settico. Ha ricevuto la rianimazione fluida con la soluzione di Hartmann e la soluzione di albumina umana al 5%. La sua pressione sanguigna è stata sostenuta con un’infusione di norepinefrina ed è stato trattato con ampicillina, amikacina e metronidazolo. È stato sottoposto a ventilazione meccanica con l’uso di una strategia protettiva per i polmoni ed è stato sedato con propofol. (Nella puntata precedente di questo caso, c’erano 2783 voti per evitare lesioni polmonari indotte dal ventilatore. La maggior parte degli intervistati ha scelto di continuare con la modalità ventilatore corrente, aumentare la pressione positiva end-espiratorio a 10 cm di acqua, aumentare la frequenza respiratoria a 22 respiri al minuto, e diminuire il volume corrente di marea leggermente per mantenere la pressione plateau a 30 cm di acqua o meno, un approccio coerente con la strategia di rete ARDS Un totale di 15% degli intervistati ha scelto di ridurre il volume delle maree a 360 ml e aumentare la frequenza respiratoria a 22 respiri al minuto; il 15% ha scelto di cambiare la modalità del ventilatore in ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata controllata dalla pressione con supporto di pressione; e il 3% ha scelto di aumentare la frequenza respiratoria e il volume di marea per normalizzare la pressione parziale dell’anidride carbonica arteriosa.) L’analgesia postoperatoria è stata un’infusione di fentanil, con la dose aggiustata dagli infermieri, e 1 g di paracetamolo endovenoso ogni 6 ore.

Nei successivi 2 giorni, le sue condizioni si stabilizzarono, ma il 4 ° giorno dopo l’intervento, il livello di alanina aminotransferasi (ALT) era aumentato dall’intervallo normale (da 7 a 55 U per litro) all’ammissione a 3402 U per litro e il livello di aspartato aminotransferasi (AST) era aumentato a 5322 U per litro (intervallo normale, da 8 a 48 U per litro). Il rapporto normalizzato internazionale era 4,3 e il livello di bilirubina era di 3,8 mg per decilitro (65 µmol per litro) (intervallo normale, da 0,1 a 1,0 mg per decilitro ).

Domanda

Quale strategia useresti per trattare l’insufficienza epatica acuta di questo paziente? Polling e commenti sono ora chiusi. Le raccomandazioni degli editori appaiono di seguito.

Risposta

Il disturbo biochimico riflette una grave necrosi epatica acuta, con i concomitanti aumenti di ALT e AST che indicano un’origine epatocellulare. L’entità e il significato clinico della lesione epatica sono riflessi dal concomitante disturbo della coagulazione attraverso compromissione della funzione sintetica e una riduzione della produzione e del rilascio di fattori della coagulazione derivati dal fegato.

La vignetta clinica illustra la complessità dell’insufficienza epatica acuta nella pratica clinica, in cui condizioni mediche preesistenti possono aumentare la suscettibilità e più processi patologici possono contemporaneamente contribuire alla lesione epatica.

In questo caso, la presenza di steatosi epatica o addirittura cirrosi da uso di alcol può comportare una maggiore sensibilità al danno epatotossico e compromettere la successiva rigenerazione epatica. Il deterioramento cognitivo e la malnutrizione secondaria possono anche causare carenza di glutatione e migliorare l’epatotossicità del paracetamolo. Sebbene la dose di paracetamolo sia compresa nell’intervallo raccomandato nelle linee guida standard, il trattamento deve essere individualizzato sulla base del peso del paziente e del potenziale di sensibilità epatica e tenendo conto dell’aumentata biodisponibilità dei preparati per via endovenosa.

Anche se la somministrazione di dosi regolari di paracetamolo da solo in un paziente malato e predisposto, come l’uomo nella vignetta, può causare notevoli danni epatotossici al fegato,1 altri fattori clinici devono essere considerati. Questi includono un’epatite ischemica da disfunzione del cuore destro e congestione epatica e diminuzione dell’afflusso derivante da ipotensione o da uno stato di gittata cardiaca bassa. Complicazioni da sepsi intraaddominale (inclusa trombosi venosa portale acuta, piemia portale e ascessi epatici), lesioni epatotossiche indotte da farmaci da altri agenti e ipoperfusione epatica globale da elevata pressione intraaddominale possono anche contribuire. Il decorso temporale della malattia è probabilmente troppo rapido perché questa condizione rappresenti la riattivazione di uno stato portatore del virus dell’epatite B o di altre infezioni.

Indipendentemente dal fatto che il paracetamolo sia la causa principale del danno epatico, deve essere interrotto. Il trattamento con acetilcisteina deve essere iniziato, anche se vengono prese in considerazione altre cause, poiché è improbabile che arrechi danni.2,3 Deve essere presa in considerazione anche la somministrazione di vitamina K, poiché le anomalie della coagulazione possono riflettere una carenza di questa vitamina piuttosto che una compromissione della funzione sintetica epatocellulare.

Devono essere studiate altre potenziali cause di danno epatico; l’ecocardiografia deve essere utilizzata per valutare la struttura e la funzione cardiaca; la gittata cardiaca dovrebbe essere ottimizzata. Devono essere effettuati studi ecografici e Doppler per valutare la possibile occlusione vascolare epatica. Per ridurre al minimo la possibilità di altre lesioni da farmaci, tutti i farmaci non essenziali devono essere sospesi. La pressione intraaddominale deve essere determinata e affrontata.

La prognosi accurata sulla base di un singolo insieme di valori di laboratorio epatici è difficile, sebbene l’età e la gravità della malattia del paziente lo mettano chiaramente ad aumentato rischio di morte. Valutare il contributo della disfunzione epatica al rischio dipenderà dalla determinazione delle sue dinamiche sebbene i cambiamenti nei valori di laboratorio nel tempo. La lesione epatica iperacuta può risolversi rapidamente con la rigenerazione epatica, ma un quadro più preoccupante è quello di un fallimento della rigenerazione, come evidenziato dalla coagulopatia persistente e dall’ittero progressivo e peggioramento.

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Per saperne di più, vedi Insufficienza epatica acuta, il quinto articolo della nostra serie Critical Care Medicine, di W. Bernal e J. Wendon, nel numero del 26 dicembre 2013 della rivista. La prossima fase di questo caso appare il 15 gennaio.