Figura 2. Complesso ductuloinsulare che è il segno distintivo disesidioblastosi (immunoistochimica sinaptofisina, 20x).

DISCUSSIONE

L’ipoglicemia iperinsulinemica negli adulti è più comunemente causata da insulinomi. Ma raramente, può essere causato da nesidioblastosi che è una malattia dell’infanzia. La nesidioblastosi ad esordio adulto è stata ora incorporata nella descrizione della sindrome ipoglicemica pancreatogena non insulinoma . Differenziare la sindrome ipoglicemica pancreatogena non insulinoma dall’insulinoma preoperatorio è impegnativo ma importante perché il trattamento chirurgico differisce e, se non sospettato preoperatorio, può portare a recidiva e reintervento come visto nel nostro caso.

La caratteristica clinica classica della sindrome ipoglicemica pancreatogena non insulinoma è l’ipoglicemia postprandiale (entro 4 ore dai pasti) che è assente nei pazienti con insulinoma . Tuttavia, l’ipoglicemia a digiuno può verificarsi anche nella sindrome ipoglicemica pancreatogena non insulinoma. Durante gli episodi di ipoglicemia, come l’insulinoma, vi è un aumento inappropriato delle concentrazioni plasmatiche di insulina, Cpeptide e proinsulina con bassi livelli plasmatici di beta-idrossibutirrato e uno schermo sulfonilurea/ meglitinide negativo . Un test positivo a digiuno di 72 ore che è caratteristico dell’insulinoma è negativo nella sindrome ipoglicemica pancreatogena non insulinoma, ma ancora non sufficiente per la diagnosi definitiva. Le prove radiologiche convenzionali, come CT e MRI, non sono attendibilmente utili nel differenziare un insulinoma da nesidioblastosis . L’ecografia transgastrica del pancreas è molto utile per localizzare l’insulinoma . Test interventistici speciali, come il test selettivo di stimolazione del calcio arterioso con campionamento venoso epatico, possono essere eseguiti per distinguere tra un’anomalia focale (insulinoma) e un processo diffuso (ipertrofia delle cellule insulari/ nesidioblastosi) . La tomografia ad emissione di positroni fluoro-18-Ldidrossifenilalanina (18F-DOPA) è un’altra utile modalità di imaging preoperatorio per la diagnosi e la differenziazione dell’insulinoma dalla nesidioblastosi nel caso in cui altri test diagnostici siano negativi . Questi test non sono stati eseguiti nel nostro paziente a causa della mancanza di disponibilità. La diagnosi si basa principalmente su: 1) esclusione di un insulinoma mediante procedure diagnostiche cliniche; e 2) analisi patologica del tessuto pancreatico . Quindi, in un paziente con ipoglicemia postprandiale senza alcuna lesione pancreatica rilevabile, la nesidioblastosi deve essere sospettata e la laparotomia deve essere eseguita con preparazione per eseguire pancreatectomia subtotale/distale. Il ruolo della sezione congelata intraoperatoria in assenza di lesione focale per la diagnosi è controverso .

I criteri patologici per stabilire la sua diagnosi sono la presenza di isolotti di dimensioni diverse e cluster di cellule endocrine scarsamente definiti sparsi nel parenchima acineo e spesso intimamente collegati a dotti piccoli o grandi (complessi ductuloinsulari) . Nel nostro caso, le cellule vacuolate potrebbero essere viste derivanti dall’epitelio duttale pancreatico (Figura 1). Sulla immunoistochimica queste cellule sono state identificate come cellule neuroendocrine che formano complessi ductuloinsulari (Figura 2).

La nesidioblastosi è classificata in tipi focali e diffusi caratterizzati da diversi esiti clinici . La nesidioblastosi focale presenta iperplasia nodulare di ammassi di cellule simili a isole, compresi complessi ductuloinsulari e cellule di insulina ipertrofiche con nuclei giganti. Al contrario, la nesidioblastosi diffusa coinvolge l’intero pancreas con isolotti di dimensioni irregolari .

Questo caso aveva caratteristiche sia di tipo diffuso che focale che suggeriscono che probabilmente esiste un “tipo misto”, la cui possibilità deve essere esplorata in studi futuri.

Il nostro paziente è stato asintomatico per 6 mesi dopo il primo intervento chirurgico prima di sviluppare una recidiva che sembra essere molto insolita. Le possibili spiegazioni teoriche per questo decorso clinico potrebbero essere:

• le isole iperplastiche nelle lesioni focali avevano soppresso la secrezione di insulina dal resto del pancreas che gradualmente ha iniziato l’ipersecrezione dopo la rimozione delle lesioni focali;

• la causa esatta della nesidioblastosi nell’adulto non è nota. È possibile che in uno stimolo ambientale individuale geneticamente predisposto, come il bypass gastrico di Roux en Y, inneschi la neoformazione delle isole dall’epitelio duttolare. Si potrebbe sostenere che, nonostante la rimozione delle lesioni focali, gli stimoli sconosciuti hanno continuato a innescare l’iperplasia delle cellule insulari nel tessuto pancreatico rimanente portando alla recidiva.

Queste ipotesi devono essere studiate in studi futuri per una migliore comprensione dell’eziopatogenesi di questa malattia.

Le strategie di trattamento per la sindrome ipoglicemica pancreatogena non insulinoma includono pancreatectomia e terapia medica con diazossido e octreotide . Il trattamento medico è più efficace nella sindrome ipoglicemica pancreatogena di bypass postgastrico non insulinoma che nella nesidioblastosi idiopatica. Il diazossido è spesso usato perioperativamente per controllare i livelli di zucchero nel sangue.

L’entità della resezione pancreatica è controversa. Alcuni studi hanno dimostrato che il test selettivo di stimolazione del calcio arterioso può essere utile per guidare l’entità della resezione, ma uno studio di Witteles et al. ha dimostrato che la resezione del 60-89% del pancreas (cioè, pancreatectomia distale o subtotale) è forse l’intervento chirurgico più appropriato per la nesidioblastosi perché il rischio di diabete mellito è inferiore al 10% con il tasso di successo del 70% nel raggiungimento della normoglicemia .

In sintesi, la nesidioblastosi ad esordio adulto è una malattia rara che deve essere sospettata in un paziente con ipoglicemia iperinsulinemica endogena senza insulinoma.

Conflitto di interessi

Gli autori non hanno alcun potenziale conflitto di interessi

1. Laidlaw GF. Nesidioblastoma, il tumore delle cellule insulari del pancreas. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.
2. Witteles RM, Straus II FH, Sugg SL, Koka MR, Costa EA, Kaplan EL. Nesidioblastosi ad esordio adulto che causa ipoglicemia: un’importante entità clinica e un dilemma di trattamento continuo. Arch Surg 2001; 136: 656-663.
3. Qintar M, Sibai F, Taha M. Ipoglicemia a causa di nesidioblastosi ad esordio adulto, un dileema diagnostico e gestionale. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Ipoglicemia pancreatogena noninsulinoma: una nuova sindrome di ipoglicemia iperinsulinemica negli adulti indipendente dalle mutazioni in Kir6.geni 2 e SUR1. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1582-9.
4. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Valutazione e gestione dei disturbi ipoglicemici negli adulti: una linea guida sulla pratica clinica della società endocrina. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709.
5. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton JA; Alexander HR, Miller DL, et al. Localizzazione degli insulinomi alle regioni del pancreas mediante stimolazione intra-arteriosa con calcio. Ann Intern Med 1995; 123:269.
6. Kauhanen S, Seppanen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen A, Alanen K, et al. Fluoro-18-L-diidrossifenilalanina (18F-DOPA) Tomografia ad emissione di positroni come strumento per localizzare un insulinoma o iperplasia cellulare in pazienti adulti. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1237-1244a, Anlauf M, Hosch SB, Krausch M, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Ipoglicemia iperinsulinemica dovuta a nesidioblastosi adulta nel diabete insulino-dipendente. Mondo J Gastroenterol 2006; 12 (44): 7221-7224.
7. Luminoso E, Garcea G, Ong SL, Madira W, Bacca DP, Dennison AR. Un caso insolito di insulinoma concomitante e nesidioblastosi. J Pancreas (Online) 2008; 9(5):649-653.
8. Heitz PU, Kloppel G, Hacki WH, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastosi: la base patologica dell’ipoglicemia iperinsulinemica persistente nei neonati. Analisi morfologica e quantitativa di sette casi basati su immunostenenti specifici e microscopia elettronica. Diabete 1977; 26: 632-642
9. Goossens A, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul-Fekete, Heitz PU, Kloppel G. nesidioblastosi diffusa e focale. Uno studio clinico-patologico su 24 pazienti con ipoglicemia iperinsulinemica neonatale persistente. Am J Surg Pathol 1989; 13:766-775
10. Arao T, Okada Y, Hirose A, Tanaka Y. Un raro caso di nesidioblastosi ad esordio adulto trattato con successo con diazossido. Endocr J 2006; 53: 95-100
11. Spanakis E, Gragnoli C. Gestione medica di successo dello stato post-Roux-en-Y-gastrico-bypass ipoglicemia iperinsulinemica. Obes Surg 2009; 19: 1333.
12. Draman MS, Ahern T, Smith T, O’Shea D. Stimolazione selettiva del calcio intraarterial con campionamento venoso epatico nello studio dell’ipoglicemia iperinsulinemica. Ir J Med Sic 2006; 175 (Suppl. 2):42.