US Pharm. 2020;45(9):34-36.

L’urolitiasi—la formazione di calcoli (calcoli) nel rene, nella vescica e / o nell’uretra—è sempre più comune, con un tasso di circa il 12% in tutto il mondo, ed è associata ad un aumentato rischio di malattia renale allo stadio terminale. La forma più comune di calcoli renali è l’ossalato di calcio (CaOx) sulla superficie papillare renale.1,2

La formazione di calcoli comporta un processo complesso che deriva da una serie di occorrenze fisico—chimiche, vale a dire, sovrasaturazione, nucleazione, crescita, aggregazione e ritenzione di calcoli all’interno delle cellule tubolari. Inoltre, la lesione cellulare favorisce la ritenzione di particelle sulla superficie papillare renale. Al momento non esiste alcun farmaco che prevenga o curi la formazione di calcoli renali. Una maggiore conoscenza della fisiopatologia del calcolo renale è necessaria per favorire una migliore comprensione degli approcci terapeutici e delle indicazioni cliniche per questi approcci.1,2

Eziologia

L’urolitiasi è un processo complesso e multifattoriale che coinvolge fattori intrinseci (ad esempio, età, sesso, ereditarietà) e fattori estrinseci (ad esempio, geografia, clima, dieta, composizione minerale , assunzione di acqua). I calcoli renali sono una causa comune di sangue nelle urine e dolore all’addome, all’inguine o alla schiena. Lo sviluppo della pietra è correlato alla diminuzione del volume di urina o all’aumento dell’escrezione di componenti come calcio, urato, cistina, ossalato, fosfato e xantina. I calcoli, che si formano nell’area di raccolta delle urine dei reni, variano di dimensioni da piccole a grandi come la pelvi renale. I calcoli renali si verificano in una persona su 20 ad un certo punto della vita (circa lo 0,5%/anno in Nord America e in Europa).3,4

Composizione chimica

Anomalie nella composizione urinaria di un certo numero di sostanze chimiche diverse sono responsabili della composizione chimica dei calcoli renali. Le dimensioni, la forma e la composizione chimica delle pietre sono varie. I calcoli renali sono tipicamente classificati nei seguenti cinque tipi in base alle differenze nella composizione minerale e nella patogenesi1, 2, 4:

CaOx: I calcoli di calcio, che rappresentano circa l ‘ 80% di tutti i calcoli urinari, sono costituiti da CaOx puro (50%), fosfato di calcio (5%) o una combinazione di questi (45%). Il componente principale delle pietre di calcio è l’idrogeno fosfato di calcio o l’idrossiapatite. Trovato nella maggior parte dei calcoli renali, CaOx si presenta come CAOX monoidrato (COM), CaOx diidrato (COD) o una miscela di entrambi (la forma mista rappresenta più del 60% delle occorrenze). COM si trova più spesso del merluzzo nelle pietre cliniche ed è il tipo di pietra più termodinamicamente stabile.1,2,4 Formazione di calcoli CaOx coinvolge molti elementi, come iperuricosuria, iperossaluria e ipercalciuria. La formazione di calcoli di CaOx è promossa da un pH urinario compreso tra 5,0 e 6,5 e le pietre di fosfato di calcio si sviluppano quando il pH supera 7,5. Le pietre di calcio hanno un tasso di recidiva più elevato rispetto ad altri tipi di calcoli renali.1,2,4

Fosfato di ammonio di magnesio: Queste pietre, che rappresentano dal 10% al 15% di tutti i calcoli urinari, si sviluppano in pazienti con infezioni croniche del tratto urinario che producono ureasi. L’ureasi è necessaria per dividere l’urea in ammoniaca e anidride carbonica; questo rende l’urina più alcalina, che eleva il pH. Il fosfato è meno solubile con pH alcalino che con pH acido; pertanto, il fosfato precipita su prodotti di ammonio insolubili, portando a una grande formazione di calcoli. Le donne hanno più probabilità degli uomini di sviluppare questo tipo di pietra.1,2

Acido urico: I calcoli di acido urico, che si verificano più spesso negli uomini, rappresentano circa il 3% al 10% di tutte le pietre. Una dieta ricca di purine, in particolare una dieta ricca di carne e pesce, può portare a iperuricosuria, basso volume di urina e basso pH urinario (< 5,05), e queste condizioni possono causare la formazione di calcoli di acido urico. Queste pietre possono formarsi nei reni di persone con artrite gottosa. Di solito, la causa della nefrolitiasi dell’acido urico è idiopatica.1,2

Cistina: Costituendo meno del 2% di tutte le pietre, questo tipo di calcolo è causato dalla cistinuria, una malattia genetica in cui l’amminoacido cistina si accumula nelle urine, con conseguente formazione di calcoli. Ogni giorno, le persone che sono omozigoti per la cistinuria espellono più di 600 mmol di cistina insolubile. La presenza di cistina urinaria è l’unica manifestazione clinica dei calcoli di cistina.1,2,4

Farmaco indotto: circa l ‘ 1% di tutte le pietre sono indotte da farmaci come triamterene, guaifenesina, atazanavir e sulfamidici. Questi agenti possono indurre la formazione di calcoli attraverso le loro azioni metaboliche di interferire con il metabolismo di CaOx o purina.1,2

Meccanismo e fattori di rischio

La patogenesi della urolitiasi è un processo biochimico complesso che non è completamente compreso. La formazione di calcoli renali è un processo biologico che comprende cambiamenti fisico-chimici e sovrasaturazione delle urine. La sovrasaturazione fa precipitare i soluti nelle urine, portando alla nucleazione e alla formazione di concrezioni cristalline. La trasformazione da liquido a solido è influenzata dal pH e dalle concentrazioni specifiche delle sostanze in eccesso. Il livello di saturazione urinaria rispetto ai costituenti che formano la pietra come calcio, fosforo, acido urico, ossalato, cistina e basso volume di urina è un fattore di rischio per la cristallizzazione. Il processo di cristallizzazione dipende quindi dalla termodinamica e dalla cinetica di una soluzione sovrasatura. La litiasi può essere prevenuta evitando la sovrasaturazione. La maggior parte delle volte, l’urolitiasi dipende dalla quantità di squilibrio tra inibitori urinari e promotori della cristallizzazione.2,5

Fattori che influenzano le caratteristiche del calcolo renale

In una persona sana, l’urina contiene sostanze chimiche che impediscono la formazione di cristalli. Gli inibitori della formazione di calcoli riducono l’inizio della sovrasaturazione, della nucleazione, della crescita cristallina, del tasso di aggregazione e di altri processi necessari per la formazione. I tipi di inibitori sono piccoli anioni organici (ad esempio citrato), piccoli anioni inorganici (ad esempio pirofosfati), cationi metallici multivalenti (ad esempio magnesio) e macromolecole (ad esempio glicosaminoglicani, glicoproteine). Questi inibitori sembrano non funzionare altrettanto bene in tutti, portando alcune persone a formare pietre. Piccoli cristalli di solito passano attraverso il tratto urinario e fuori dal corpo senza essere notato.2,6

Al contrario, i promotori sono sostanze che facilitano la formazione di calcoli con vari mezzi. Questi includono lipidi della membrana cellulare (ad esempio, fosfolipidi, colesterolo, glicolipidi), aumento dell’ormone calcitriolo tramite stimolazione dell’ormone paratiroideo, ossalato, cistina, calcio, sodio e basso volume di urina. Tra i pazienti con formazione di calcoli ricorrenti, l’escrezione urinaria di ossalato è risultata più elevata, mentre l’escrezione di citrato era inferiore. È stato suggerito che uno squilibrio tra inibitori della pietra urinaria e promotori è, in generale, la causa della formazione di calcoli.2,6

Prevenzione e trattamento

Per una prevenzione efficace, è necessario affrontare il motivo della formazione di calcoli. Generalmente, la prevenzione del primo e del secondo episodio di urolitiasi richiede una dieta adeguata e l’uso di farmaci. La gestione nutrizionale è la strategia preventiva ottimale per i calcoli renali.2

I pazienti devono aumentare l’assunzione di acqua e altri liquidi in misura sufficiente per ottenere una produzione giornaliera di urina di almeno 2 L. Un’adeguata assunzione di liquidi riduce la saturazione urinaria e diluisce i promotori della cristallizzazione di CaOx. Gli alimenti ad alto contenuto di ossalato come spinaci, noci, patatine fritte, patatine fritte e barbabietole dovrebbero essere limitati.2

È importante ridurre la quantità di sodio consumata. Il sodio aumenta il rischio di calcoli diminuendo il riassorbimento tubulare del calcio renale e aumentando il calcio urinario. Si consiglia inoltre di limitare le proteine animali, che aumentano il carico acido a causa del loro alto livello di aminoacidi contenenti zolfo. L’alta assunzione di proteine riduce il pH delle urine e il livello di citrato, migliorando così l’escrezione urinaria di calcio attraverso il riassorbimento osseo. I pazienti con urina altamente acida possono avere bisogno di mangiare meno carne, pollame e pesce ed evitare cibi contenenti vitamina D. Si raccomanda un aumento dell’assunzione di verdure e frutta ricche di potassio.2,7

L’assunzione ridotta di calcio provoca un maggiore assorbimento intestinale di ossalato, che può causare un aumento del rischio di formazione di calcoli. Si raccomanda di limitare l’assunzione di vitamina C in base alla conversione in vivo dell’acido ascorbico in ossalato.2 Per prevenire cistina, CaOx e calcoli di acido urico, l’urina deve essere alcalinizzata consumando molta frutta e verdura, prendendo citrato supplementare o prescritto o bevendo acque minerali alcaline. La gotta deve essere controllata nei pazienti che formano calcoli di acido urico e l’assunzione di sodio e proteine deve essere limitata in quelli che formano calcoli di cistina. Per prevenire i calcoli di fosfato di calcio, l’urina deve essere acidificata.2 Il succo di mirtillo è stato trovato per avere un effetto sulla prevenzione e sul trattamento dei disturbi del tratto urinario, ma la maggior parte degli urologi non lo consiglia per i formatori di pietre a causa dei suoi effetti acidificanti e del contenuto di ossalato.1

Non esiste un trattamento farmacologico per l’urolitiasi, ma alcuni farmaci possono fornire sollievo dal dolore. Gli alfa-bloccanti, come la tamsulosina e la combinazione di dutasteride e tamsulosina rilassano i muscoli dell’uretere, aiutando il paziente a passare la pietra più rapidamente con meno dolore. Si ritiene inoltre che i bloccanti dei canali del calcio (nifedipina) e gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (tadalafil) agiscano rilassando la muscolatura liscia ureterale per ridurre le contrazioni ureterali.8 Per il dolore grave, i narcotici IV e i farmaci antinfiammatori possono essere somministrati nel pronto soccorso. Le pietre che sono meno dolorose possono essere gestite con iprofene, ma dovrebbe essere usato sotto controllo medico, in quanto può causare insufficienza renale.8

Procedure come la litotrissia extracorporea ad onde d’urto e l’ureterolitotomia laparoscopica hanno rivoluzionato il trattamento della litiasi urinaria e renale. Queste tecniche hanno un’alta efficienza di disintegrazione della pietra, meno esposizione all’anestesia, ricoveri più brevi e meno complicazioni.9

La nefrolitotomia percutanea, una procedura minimamente invasiva eseguita in anestesia generale, è un’altra tecnica per la rimozione di calcoli di staghorn e calcoli renali superiori a 2 cm vicino alla regione pelvica. Il rischio di complicanze con nefrolitotomia percutanea è superiore rispetto ad altre procedure endoscopiche e deve essere eseguito da un medico esperto.9

1. Kumar SBN, Kumar KG, Srinivasa V, Bilal S. Una recensione sulla urolitiasi. Int J Farmacia universale Vita Sci. 2012;2:269-280.
2. Alelign T, Petros B. Malattia renale: un aggiornamento sui concetti attuali. Adv Urol. 2018;2018:3068365.
3. Singh KB, Sailo SL. Comprendere l’epidemiologia e i fattori eziologici della urolitiasi: una panoramica. Sci Vis. 2013;13:169-174.
4. Sofia NH, Manickavasakam K, Walter TM. Prevalenza e fattori di rischio del calcolo renale. Analisi J Res globale. 2016;5:183-187.
5. Chhiber N, Sharma M, Kaur T, Singla SK. Mineralizzazione in salute e meccanismo di formazione di calcoli renali. Int J Pharm Sci Invenzione. 2014;3:25-31.
6. Per maggiori informazioni clicca qui. Il ruolo degli inibitori e promotori dei calcoli renali urinari nella patogenesi dei calcoli renali contenenti calcio. Serie di aggiornamenti EAU-EBU. 2007;5:126-136.
7. Frassetto L, Kohlstadt I. Trattamento e prevenzione dei calcoli renali: un aggiornamento. Am Fam Medico. 2011;84:1234-1242.
8. Stöppler MC. Trattamento di calcoli renali. www.medicinenet.com/kidney_stone_treatment/views.htm. Accesso 1 giugno 2020.
9. Shafi H, Moazzami B, Pourghasem M, Kasaeian A. Una panoramica delle opzioni di trattamento per i calcoli urinari. Caspian J Stagista Med. 2016;7:1-6.

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