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La gestione delle emergenze e il trattamento delle ustioni gravi

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2. I Criteri minimi per il Trasferimento a un’Ustione Centro

Bruciare le lesioni pazienti che devono essere riferiti ad una unità di masterizzazione sono i seguenti:(i)tutti i pazienti ustionati meno di 1 anno di età;(ii)tutti i pazienti ustionati da 1 a 2 anni di età, con ustioni >5% del totale di area di superficie corporea (TBSA);(iii)i pazienti in ogni gruppo di età, con ustioni di terzo grado, di qualsiasi dimensione;(iv)i pazienti di età superiore a 2 anni con ustioni a spessore parziale superiore al 10% TBSA;(v)i pazienti con ustioni di speciali aree di viso, mani, piedi, genitali, perineo o delle principali articolazioni;(vi)i pazienti con ustioni elettriche, tra cui un fulmine brucia;(vii)ustione chimica pazienti;(viii)i pazienti con lesioni inalazione derivanti da incendi o scottature ustioni;(ix)i pazienti con ustioni circonferenziali degli arti o del torace;(x)bruciare le lesioni pazienti con preesistenti disturbi medici che possono complicare la gestione, prolungare il recupero, o sulla mortalità;(xi)ogni paziente con ustioni e concomitante trauma;(xii)pediatrica bruciare i casi in cui il bambino di sospetto abuso;(xiii)pazienti ustionati con requisiti di trattamento superiori alle capacità del centro di riferimento;(xiv) casi di ferite da ustione settica.

3. Protocollo di trattamento

3.1. Rimuovere eventuali fonti di calore

(1)Rimuovere gli indumenti che possono essere bruciati, coperti di sostanze chimiche o che sono costrittivi. (2) Raffreddare eventuali ustioni meno di 3 ore con acqua di rubinetto fredda (18 gradi centigradi è sufficiente) per almeno 30 minuti e poi asciugare il paziente. (3)Coprire il paziente con un foglio asciutto pulito o una coperta per prevenire l’ipotermia. (4) L’uso di Burnshield è un mezzo molto efficace per raffreddare e vestire la ferita per le prime 24 ore. (5)Gli anelli e gli indumenti costrittivi devono essere rimossi.

3.2. Valutare le vie aeree/la respirazione

(1)Deve essere effettuata un’attenta valutazione delle vie aeree in caso di ustioni da fiamma o scottature del viso e del collo. L’intubazione è generalmente necessaria solo in caso di pazienti incoscienti, pazienti ipossici con grave inalazione di fumo o pazienti con ustioni da fiamma o flash che coinvolgono il viso e il collo. Le indicazioni per la valutazione delle vie aeree includono la presenza di ustioni faringee, fame d’aria, stridore, espettorato carbonioso e raucedine. (2)Tutti i pazienti con ustioni maggiori devono ricevere ossigeno ad alto flusso per 24 ore. (3)Considerare sempre l’avvelenamento da monossido di carbonio nei pazienti ustionati. Possono avere i seguenti sintomi: irrequietezza, mal di testa, nausea, scarsa coordinazione, disturbi della memoria, disorientamento o coma. Somministrare ossigeno al 100% tramite una maschera facciale senza rebreathing; se possibile, misurare i gas ematici compreso il livello di carbossiemoglobina. (4) Se la respirazione sembra essere compromessa a causa di strette ustioni del tronco circonferenziale, consultare immediatamente i chirurghi del centro ustioni per quanto riguarda la necessità di escarotomia.

Circolazione
(1)Interrompere qualsiasi sanguinamento esterno.(2)Identificare potenziali fonti di sanguinamento interno.(3) Stabilisca le linee endovenose (IV) del grande foro e fornisca il liquido del bolo di rianimazione come richiesto in tutti i pazienti compromessi, facendo uso dei protocolli standard di ATLS . La perfusione di ferite da ustione potenzialmente vitali è fondamentale.

Stima la percentuale di superficie corporea totale (%TBSA) bruciata (Vedi Figura 1)
Inizialmente, usa la Regola dei Nove. Nel caso di tutti i pazienti pediatrici e per una valutazione più accurata, utilizzare il diagramma di Berkow; in alternativa, la mano aperta non tesa del paziente rappresenta l ‘ 1% di TBSA.

Figura 1
South African Burn Society Burn Assessment Form.

Promemoria
Una stima accurata della dimensione della bruciatura è fondamentale per la sostituzione e la gestione del fluido in corso.

3.3. Perdite in corso (una volta che il paziente è stato stabilizzato)

(1)I pazienti con<10% di ustioni da TBSA possono essere rianimati per via orale (a meno che il paziente non abbia una lesione elettrica o un trauma associato). Ciò richiede una valutazione continua e il paziente può ancora richiedere una linea IV.(2) Nel caso di pazienti con ustioni 10-40% TBSA, fissare una linea IV di grande diametro; aggiungere una seconda linea se il trasporto richiederà più di 45 minuti.(3) Burns > 40% TBSA richiede 2 linee IV di grande diametro. (4) Se il trasferimento richiederà meno di 30 minuti dal momento della chiamata, non ritardare il trasferimento per una linea IV.

Promemoria
Le linee IV possono essere posizionate attraverso l’area bruciata se necessario (sutura per fissare). Eviti la vena safena se possibile ed eviti i tagli attraverso la pelle incombusta se possibile. Una linea intraossea è un’ottima alternativa nei bambini.

(5) Avviare fluidi per la rianimazione in corso e perdite di liquidi utilizzando la formula Parkland con la metà di questo totale dato nelle prime 8 ore dopo l’infortunio (si noti che questo è il tempo dalla bruciatura, non dalla presentazione ai servizi sanitari). I bambini devono avere i loro liquidi di mantenimento giornalieri aggiunti a questi liquidi sostitutivi (incluso destrosio).

Esempio 3.1. Nel caso di un paziente che pesa 70 kg con un’ustione TBSA del 50%, (4 × 70 × 50) = 14 000 mL necessario nelle prime 24 ore. La metà è necessaria nelle prime 8 ore dopo l’infortunio.

Esempio 3.2. I requisiti fluidi di un bambino che pesa 15 kg con una bruciatura di TBSA di 40% (4 × 15 × 40) = 2400 mL nelle prime 24 ore più requisiti di manutenzione di 1250 mL (1000 mL + 250 mL) = 3650 mL nelle prime 24 ore. La metà è necessaria nelle prime 8 ore dopo l’infortunio.

Promemoria
Non somministrare soluzioni di destrosio (ad eccezione dei liquidi di mantenimento nei bambini)—possono causare una diuresi osmotica e confondere l’adeguatezza della valutazione della rianimazione. Idealmente, utilizzare il lattato di Ringer o la soluzione salina normale per il fluido sostitutivo e una soluzione salina bilanciata al 5% con destrosio per il mantenimento del bambino.

Questa è solo una guida e la valutazione in corso è essenziale in quanto i pazienti potrebbero aver bisogno di più liquidi di quelli calcolati. Utilizzare i segni vitali del paziente e, soprattutto, la produzione di urina per guidare i requisiti in corso.

3.4. Valutare la produzione di urina (Questa è la migliore guida alla rianimazione)

(1)Inserire un catetere Foley in pazienti con ustioni >15% TBSA. La produzione di urina adeguata è di 0,5 mL / kg/h negli adulti e di 1,5 mL/kg / h nei bambini.

Promemoria
Lasix e altri diuretici non devono essere somministrati per migliorare la produzione di urina; aumentare i tassi di fluido IV per aumentare la produzione di urina.

(2)Osservare l’urina per il colore bordeaux (visto con lesioni massicce o ustioni elettriche). C’è un’alta incidenza di insufficienza renale associata a queste lesioni, che richiedono un intervento rapido e aggressivo.

Promemoria
Se l’urina è rossa o marrone consultare un centro ustioni.

3.5. Inserire un sondino nasogastrico

Inserire un sondino nasogastrico in qualsiasi paziente con ustioni>30% TBSA, o qualsiasi paziente che non risponde, scioccato o con ustioni>20% se si sta preparando per il trasporto aereo o a lunga distanza.

3.6. Le incisioni di decompressione (Escharotomia)

Valutano le ustioni circonferenziali a tutto spessore delle estremità o del tronco. Elevare le estremità bruciate sui cuscini sopra il livello del cuore. Se il trasferimento sarà ritardato, discutere le indicazioni e i metodi per le incisioni di decompressione (escharotomie) con un chirurgo ustione.

3.7. Farmaco

(1)Dare immunizzazione del tetano.(2) Dopo che la rianimazione fluida è stata iniziata, il farmaco di dolore può essere titolato in piccole dosi endovenose (non intramuscolari). La pressione sanguigna, il polso, la frequenza respiratoria e lo stato di coscienza devono essere valutati dopo ogni incremento di morfina IV.

3.8. La cura delle ferite

(1) Lo sbrigliamento e l’applicazione di antimicrobici topici non sono generalmente necessari. La cura iniziale della ferita deve garantire che l’ustione sia mantenuta coperta e che il paziente sia tenuto al caldo. L’involucro di plastica per alimenti (come Gladwrap) è l’ideale. (2) Applichi uno strato sottile di sulfadiazina d’argento alle aree aperte se il trasporto sarà ritardato per più di 12 ore.(3) L’uso di Burnshield è un mezzo molto efficace per raffreddare e vestire la lesione nelle prime 24 ore.

3.9. Elementi generali

(1)Una storia, compresi i dettagli dell’incidente e preesistenti malattie/allergie, deve essere registrato e inviato con il paziente.(2) Copie di tutte le cartelle cliniche, compresi tutti i fluidi (calcolo dei fluidi somministrati) e farmaci somministrati, uscite di urina e segni vitali devono accompagnare il paziente. Questi dettagli specifici possono essere registrati sul retro del foglio di valutazione delle dimensioni di masterizzazione.(3) Il centro ustioni organizzerà il trasporto, se del caso.(4) Nel caso di pazienti pediatrici non accompagnati da un genitore, ottenere il consenso in consultazione con il centro ustioni.

3.10. Considerazioni particolari in caso di ustioni chimiche (consultare il Centro Ustioni)

(1) Rimuovere tutti gli indumenti.(2) Spazzolare i prodotti chimici in polvere dalla ferita, quindi sciacquare le ustioni chimiche per un minimo di 30 minuti utilizzando abbondanti volumi di acqua corrente. Fai attenzione a proteggerti.

Promemoria
Non neutralizzare mai un acido con una base o viceversa; il calore generato può peggiorare la bruciatura.

(3)Irrigare gli occhi bruciati utilizzando un flusso delicato di soluzione salina. Seguire con una consultazione oftalmologica se il trasporto non è imminente. (4) Determinare quale sostanza chimica (e quale concentrazione) ha causato la lesione.

3.11. Considerazioni speciali con lesioni elettriche (consultare il Centro ustioni)

(1)Distinguere tra lesioni a bassa tensione (<1000 v) e ad alta tensione (>1000 v).(2)Collegare un monitor cardiaco; trattare le aritmie pericolose per la vita, se necessario.(3) Valutare il trauma associato; valutare la funzione neurologica centrale e periferica.(4)Somministrare il lattato di Ringer; titolare i liquidi per mantenere un’adeguata produzione di urina o per lavare i pigmenti attraverso il tratto urinario (vedere la produzione di urina sopra). Test di laboratorio utile: livelli di gas nel sangue arterioso con equilibrio acido / base. (5) Usando i cuscini, elevare le estremità bruciate sopra il livello del cuore. Monitorare gli impulsi distali.