Abstract

Introduzione. Differenziare pseudopapilledema da papilledema che è edema del disco ottico e un risultato di aumento ICP (pressione intracranica) è importante e può essere fatto con metodi non invasivi come l’esame ecografico orbitale. Metodo. Questo è stato uno studio trasversale in cui i pazienti con gonfiore della testa del nervo ottico sono stati indirizzati per l’esame LP dopo la conferma della diagnosi di gonfiore della testa del nervo ottico e con imaging cerebrale normale (scansione TC). Prima di LP (puntura lombare) esame i pazienti sono stati indirizzati per il nervo ottico ecografia di entrambi gli occhi. Risultato. Considerando 5,7 mm come limite superiore per il normale ONSD (diametro della guaina del nervo ottico), la sensibilità e il valore predittivo negativo dell’ecografia ottica nella diagnosi di pseudopapilledema sono al 100% per entrambi gli occhi. Precisione calcolata la validità della misurazione ONSD nel rilevare lo pseudopapilledema è del 90% per l’occhio destro e dell ‘ 87% per l’occhio sinistro. Conclusione. Il nostro studio ha dimostrato una stretta correlazione tra la dilatazione della guaina del nervo ottico sull’ecografia oculare e l’evidenza di ICP elevata con gonfiore del disco ottico. Con l’aiuto di test diagnostici non invasivi possiamo evitare preoccupazioni inutili insieme a costose e invasive indagini neurologiche, mirando alla diagnosi corretta nel gonfiore del disco ottico bilaterale. Il nostro studio ha mostrato l’ecografia del nervo ottico come un metodo diagnostico affidabile per un ulteriore utilizzo.

1. Introduzione

Mentre l’edema di papill è edema della testa del nervo ottico (ONH) secondario all’aumento della pressione intracranica (ICP), lo pseudopapilledema è evidente gonfiore di ONH che stimola alcune caratteristiche dell’edema di papill ma è secondario a un processo sottostante, solitamente benigno, che può essere anomalie congenite associate all’elevazione del disco, al disco iperopico o al drusen di ONH.

L’edema del disco acquisito include papilledema e altre cause di edema del disco ottico come neurite ottica, neuropatia ottica ischemica anteriore, ipertensione maligna, neuropatie ottiche infiltrative e neuropatia ottica compressiva .

ONH drusen rappresenta il 75% dei casi clinici di pseudopapilledema, si verifica fino al 2% della popolazione generale ed è congenitamente ereditato; ha la stessa prevalenza tra uomini e donne ed è solitamente bilaterale. I pazienti con ONH drusen sono solitamente asintomatici ma possono essere presenti difetti del campo visivo.

La diagnosi è più affidabile mediante esame ecografico orbitale .

Le caratteristiche cliniche dello pseudopapilledema differiscono dal papilledema; i pazienti con pseudopapilledema di solito non hanno sintomi visivi mentre i pazienti con papilledema possono avere i seguenti sintomi: oscuramenti visivi transitori, offuscamento della vista, diplopia, diminuzione della percezione del colore e così via. Anche il papilledema è quasi sempre bilaterale mentre lo pseudopapilledema può essere bilaterale o unilaterale. Inoltre ci sono alcune caratteristiche di valutazione funduscopic visto in vero papilledema che può aiutare a distinguerlo da pseudopapilledema, come ad esempio iperemia del disco ottico con vasi telangiectatic superficie, vascolarizzazione congestionato, e emorragie fiamma associati, elevazione del disco ottico, e la sfocatura del margine del disco associato con oscuramento dei vasi retinici che lo attraversano. La mancanza di pulsazioni venose spontanee al margine del disco suggerisce un vero papilledema, ma non è diagnostico .

L’elevazione dell’ONH tende ad essere il reperto oculare più intimidatorio specialmente quando si presenta bilateralmente. L’obiettivo clinico principale è quello di differenziare pseudopapilledema da edema del disco acquisito. Il papilledema è edema di ONH come conseguenza di ICP aumentato, che sopporta le implicazioni eziologiche specifiche. L’entità più importante da considerare nei casi di aumento dell’ICP è una lesione che occupa spazio del cervello. Una storia e un esame del fondo dilatato con l’uso delle attuali tecnologie diagnostiche possono facilitare la diagnosi. L’esame ecografico orbitale è segnalato per essere un utile modo non invasivo che aumenta la nostra capacità di diagnosticare e gestire questi scenari di casi impegnativi .

Lo scopo di questo lavoro è quello di fornire strategie cliniche che miglioreranno la valutazione dei medici degli elevamenti bilaterali del disco. Inoltre, questo argomento è importante da rivedere perché una gestione efficace ridurrà i rinvii per le valutazioni neurologiche, riducendo così i costi di assistenza sanitaria evitando LP, che è il test gold standard per la misurazione ICP e altre costose tecnologie di imaging.

2. Metodo

Questo è stato uno studio trasversale nel 2013-2014, in cui sono stati inclusi 32 (64 occhi) pazienti con gonfiore bilaterale ONH che avevano visitato la clinica di oftalmologia o neurologia dell’ospedale Firoozgar, situato a Teheran, in Iran. Abbiamo escluso i pazienti che avevano controindicazioni per LP come aumento della pressione intracranica a causa della massa cerebrale, diatesi emorragica come coagulopatia e trombocitopenia, infezione cutanea al sito di puntura, sepsi, pattern respiratorio anormale, deficit neurologico focale e perdita di coscienza. La valutazione oftalmica è stata fatta da un oculista esperto per escludere altre cause. Anche la tomografia computerizzata (CT) è stata eseguita per tutti i pazienti; se mostrasse una massa o un’anomalia che potrebbe essere la ragione dell’edema del disco ottico, il paziente deve essere escluso.

Abbiamo spiegato il processo della nostra ricerca per tutti i pazienti inclusi prima di iniziare la raccolta dei dati. Abbiamo chiesto loro di firmare testimonianze scritte se accettano di essere inclusi; inoltre hanno avuto la scelta di smettere di collaborare con il nostro progetto ogni volta che vogliono. Inoltre dobbiamo sottolineare che il nostro studio non è stato invasivo e non ha danneggiato alcun organismo e abbiamo rispettato la dichiarazione di Helsinki durante tutto il nostro progetto. Abbiamo ottenuto l’approvazione etica e non era una parte della cura di routine.

I pazienti sono stati indirizzati per l’esame LP dopo la conferma della diagnosi di gonfiore ONH e la normale imaging cerebrale. Prima dell’esame LP avevamo misurato i diametri verticali e orizzontali dei nervi ottici di entrambi gli occhi mediante ecografia (US) in posizione supina. La sonda è stata posizionata sull’aspetto superiore e laterale dell’orbita contro la palpebra superiore con l’occhio chiuso e angolato leggermente caudalmente e medialmente fino a quando il nervo ottico è stato visualizzato come una struttura ipoecogena lineare con margini chiaramente definiti posteriori al globo. La sonda è stata sempre posizionata delicatamente sulla palpebra chiusa senza alcun contatto con la cornea o la sclera. Il contatto con l’occhio è stato delicato e la pressione non è mai stata applicata direttamente sul globo con la sonda, in quanto ciò può teoricamente provocare nausea, vomito e una risposta vagale. L’ONSD è stato misurato 3 mm dietro la retina; le misurazioni sono state effettuate bagnando le palpebre chiuse e utilizzando una sonda lineare da 7,5 MHz. Tutta la misura in ecografia ottica è stata fatta da persona esperta e particolare. Confrontiamo i risultati degli ultrasuoni con i risultati LP come il gold standard di misurazione ICP per ogni paziente.

Analisi statistica. Tutte le analisi e i confronti sono stati fatti con SPSS versione 16. Sono stati calcolati la media degli occhi destro e sinistro ONSD (diametro della guaina del nervo ottico), OND (diametro del nervo ottico) e pressione del CSF. Una curva ROC (Receiver Operating Characteristic) è stata costruita per determinare il cut-off ONSD e OND ottimale per rilevare ICP > 20 mmHg. Abbiamo calcolato la sensibilità e la specificità di questo cut-off con intervalli di confidenza del 95% per il rilevamento di ICP > 20 mmHg. Anche la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo, il valore predittivo negativo e la validità dell’accuratezza dell’ecografia ottica sono stati calcolati per la rilevazione di pseudopapilledema. Infine calcoliamo l’accuratezza diagnostica che è di fatto un criterio che considera sensibilità e specificità insieme per la determinazione del valore dell’ecografia ottica nella diagnosi di pseudopapilledema.

3. Risultati

Abbiamo eseguito l’ecografia oculare su 29 pazienti di sesso femminile e 3 di sesso maschile con disco ottico gonfiato. L’età media dei pazienti era (19-75 anni). 19 pazienti avevano meno di 35 anni e 13 avevano più di 35 anni (Tabella 1).

In base alle letterature impostiamo 5,7 mm e 20 mmHg come valori di cut-off per la pressione ONSD e CSF, rispettivamente. Abbiamo misurato la pressione CSF, RT. ONSD, e LT. ONSD nei pazienti. I risultati mostrano che il 68,8% (22 pazienti) dei pazienti aveva una pressione del liquido cerebrospinale superiore a 20 mmHg e per 81.4% (26 pazienti) e (25 pazienti) il 78% dei pazienti RT.ONSD e LT.ONSD erano più della soglia scelta, rispettivamente.

A causa delle nostre misurazioni, i pazienti con ICP elevato avevano ONSD significativamente più grande rispetto ai pazienti con ICP normale (ONSD destro, O: 5.2 mm, , Kappa: 0.67 e per ONSD sinistro O: 4.1 mm, , Kappa: 0.76). Inoltre confrontando OND di pazienti con ICP alto con quelli con ICP normale dimostra l’OND significativamente più alto nei pazienti con ICP alto (RT OND, OR: 1.15, e per LT OND OR: 1.20, ).

Considerando 5.7 mm come limite superiore per ONSD normale, sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo e accuratezza validità dell’ecografia ottica nella diagnosi di DPI sono mostrati nella Tabella 2.

A causa della mancanza di un numero sufficiente di soggetti di sesso maschile, non è stato possibile valutare l’accuratezza e la validità della misurazione ONSD nel rilevare lo pseudopapilledema in base al sesso. Sulla base delle misurazioni l’età non ha influito sulla precisione validità dell’ecografia ottica per la rilevazione di pseudopapilledema (RT. ONSD sig: 0,497 e LT. ONSD sig: 0,21).

L’area sotto la curva (AUC) per RT.ONSD e LT.ONSD è 0,8 e 0,91 ( per AUC = 0,5), rispettivamente. Il miglior valore di cut-off RT.ONSD per il rilevamento di ICP invasivo > 20 mmHg è 5,95 mm con sensibilità 86% e specificità 70%. Il miglior valore di cut-off LT.ONSD per il rilevamento di ICP invasivo > 20 mmHg è di 5,86 mm. La sensibilità di questo cut-off è del 90% e la specificità è dell ‘ 80%. Il miglior cut-off ONSD per entrambi gli occhi insieme è 5,91 mm (sensibilità 86%, specificità 75%, AUC 0,85,) (Figura 1).

Figura 1

Diagramma Roc che mostra la correlazione tra ONSD totale e pressione CSF.

Il miglior cut-off RT.OND per il rilevamento di ICP invasivo> 20 mmHg è 3.15 mm (sensibilità 78%, specificità 66%, AUC 0,8,). Il miglior cut-off LT.OND per il rilevamento di ICP invasivo > 20 mmHg è 3,19 mm (sensibilità 85%, specificità 63%, AUC 0,74, ). Abbiamo anche calcolato OND cut-off per entrambi gli occhi insieme che era 3.19 mm (sensibilità 82%, specificità 59%, AUC 0.77, ).

4. Discussione

Il nostro studio dimostra che l’ecografia del nervo ottico con misurazione dell’ONSD (diametro della guaina del nervo ottico) è una tecnica non invasiva altamente accurata per il rilevamento dell’ipertensione intracranica. La letteratura, a supporto dei nostri dati, ha rapporti di correlazione tra ONSD e ipertensione intracranica tra pazienti emorragici intracranici e sulla base di considerare 7.3 mm come limite superiore del normale ONSD . Corrispondentemente alcuni rapporti mostrano che l’ecografia del nervo ottico può essere deliziosamente d’aiuto per la diagnosi di aumento ICP quando altri metodi di imaging o test neurologici invasivi sono controindicati nei pazienti .

Anche nella nostra ricerca basata sulla considerazione 5.7 mm come limite superiore del normale ONSD per rilevare ICP più di 20 cm Hg, la sensibilità e il valore predittivo negativo dell’ecografia del nervo ottico nella diagnosi di pseudopapilledema per gli occhi destro e sinistro erano del 100%. Ci sono diversi rapporti per la sensibilità e valori predittivi negativi tra le letterature; Rajajee et al., valutando ONSD in 56 pazienti con trauma cranico, emorragia intracranica, ictus ischemico e tumore cranico, ha scoperto che l’innalzamento dell’ICP è correlato con ONSD nell’ecografia del nervo ottico. Con la curva ROC e l’analisi hanno dimostrato che il cut-off ottimale per ICP > 20 cm Hg è di 4,8 cm per entrambi gli occhi con sensibilità del 96% e specificità del 94%. Inoltre, Major et al. ONSD valutato in 26 pazienti. Hanno dimostrato che il cut-off ONSD ottimale per un aumento dell’ICP è di 5 mm con una sensibilità dell ‘ 86% e una specificità del 100%. Esistono diversi valori di sensibilità e specificità per diversi cut-off scelti per ONSD che dimostrano un aumento dell’ICP tra le letterature . Questi diversi rapporti potrebbero essere come un dato di fatto che ogni ricerca ha popolazione diversa con diverse caratteristiche epidemiologiche e anche diverso numero di soggetti; inoltre la scelta di misure più basse per ONSD cut-off in ecografia del nervo ottico può influenzare i valori statistici in questo senso. A conoscenza degli autori, non ci sono molti rapporti per valutare un affidabile ONSD cut-off tra la popolazione iraniana ; inoltre non ci sono molti rapporti per valutare la correlazione tra OND e ICP alzando tra la letteratura che rendono la nostra ricerca romanzo. Ci sono alcuni rapporti tra la letteratura che ha scelto il loro cut-off 5.7 mm allo stesso modo come abbiamo fatto noi . D’altra parte, ci sono molti rapporti che hanno scelto un cut-off inferiore che ha una soglia ampia tra diverse ricerche da 4 mm a più di 5 mm . Inoltre abbiamo trovato alcuni dati diversi per ONSD e OND nel rilevamento di ICP sollevato rispetto all’occhio sinistro e destro insieme che non è stato considerato in altre ricerche. Tutti questi diversi rapporti contribuiscono a una conclusione simile; l’ecografia del nervo ottico è un test diagnostico affidabile per rilevare ICP sollevato.

Una limitazione del nostro studio era la nostra dimensione del campione; ci sarebbe una misura inferiore per il nostro cut-off ONSD se scegliessimo una dimensione del campione più grande. Un’altra limitazione è stata che solo i pazienti con pseudotumore cerebri sospetti sono stati inclusi con neuroimaging normale e quindi sono stati inclusi più pazienti di sesso femminile. Non siamo riusciti a trovare alcuna relazione tra genere e ONSD perché circa il 90% dei nostri soggetti erano di sesso femminile. Questo problema potrebbe essere considerato per ulteriori ricerche che femminile e maschile ONSD cut-off potrebbe essere diverso o no.

5. Conclusione

Il nostro studio ha dimostrato una stretta correlazione tra la dilatazione della guaina del nervo ottico sull’ecografia oculare e l’evidenza di ICP elevato con gonfiore del disco ottico. Come accennato prima ONH gonfiore ha molte diagnosi differenziali, ma quello critico è vero papilledema che potrebbe essere un segno di ICP sollevato e un grave problema cerebrale che hanno bisogno di un intervento urgente. Quindi, i medici devono escludere presentazioni patologiche che possono essere interpretate erroneamente come nervi anomali gonfi che sono chiamati pseudopapilledema. Il nostro studio ha mostrato l’ecografia del nervo ottico come un metodo diagnostico affidabile in questo senso per un ulteriore utilizzo.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.

Contributo degli autori

Masoud Mehrpour ha effettuato gli studi generali e ha partecipato alla progettazione dello studio e ha avuto un ruolo attivo nell’acquisizione dei dati. Fatemeh Oliaee Torshizi ha partecipato alla progettazione dello studio, ha eseguito l’analisi statistica e ha partecipato alla raccolta dei dati e ha dato l’approvazione finale della versione da pubblicare. Shooka Esmaeeli ha redatto il documento, ha partecipato alla raccolta dei dati e ha contribuito all’esecuzione dell’analisi statistica. Salameh Taghipour ha partecipato alla progettazione dello studio e del coordinamento e ha contribuito alla stesura del documento e, ha anche partecipato agli allineamenti di sequenza. Sahar Abdollahi ha contribuito alla stesura del documento, ha partecipato all’esecuzione dell’analisi statistica e ha contribuito alla raccolta dei dati. Tutti gli autori hanno letto e approvato il documento finale.

Riconoscimento

Gli autori ringraziano il Reparto di oftalmologia dell’Ospedale Firoozgar che indirizza i pazienti con edema del disco ottico di pentecoste al nostro reparto.