Presentazione del caso

Un uomo di 78 anni presenta più lesioni irritabili incrostate sul cuoio capelluto che, a suo dire, stanno lentamente peggiorando nell’ultimo anno (Figura). Le lesioni sono irritabili, facendolo scegliere e graffiare. Ha generalizzato danni solari e ha avuto una storia di cheratosi attiniche, carcinoma a cellule basali (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC).

Diagnosi differenziale

Le condizioni da considerare nella diagnosi differenziale includono quanto segue.

• Dermatosi pustolosa erosiva del cuoio capelluto. Questa condizione cronica è caratterizzata da pustole sterili che diventano progressivamente erose, incrostate e irritabili. Ci può essere alopecia associata nelle aree colpite. Può essere difficile da distinguere da una zona colpita da tumori della pelle e si differenzia da un’infezione sovrastante dall’assenza di caratteristiche infettive (come edema e calore), tamponi batterici negativi e mancanza di miglioramento con la terapia antibiotica. La biopsia mostra erosione epidermica, infiltrazione di cellule infiammatorie nel derma e distruzione dei follicoli piliferi. Anche se la causa è sconosciuta, si pensa che il trauma locale e il danno solare predispongano i pazienti alla condizione. Risponde ai corticosteroidi attuali potenti e alla protezione del sole.

• Pemfigoide cicatriziale. Questa condizione della pelle vesciche è una rara variante del pemfigoide bolloso. Colpisce comunemente le membrane mucose dei genitali, della cavità orale e della congiuntiva, ma può verificarsi su qualsiasi parte della pelle, in particolare sul cuoio capelluto, sul viso e sulla parte superiore del tronco. Il pemfigoide cicatriziale si verifica prevalentemente nella popolazione anziana ed è più comune nelle donne. La biopsia mostra evidenza di vesciche nella giunzione dermico–epidermica e deposizione lineare di vari autoanticorpi come IgG, IgA, C3 e C4 nella zona della membrana basale. Viene trattato con corticosteroidi orali o topici e farmaci immunosoppressivi.

• Danno attinico con cheratosi attiniche ipercheratotiche e infezione. Questa è la diagnosi corretta ed è molto più comune di una delle condizioni sopra discusse. Le lesioni iniziano come macule eritematose o papule e sviluppano una superficie ruvida, secca e squamosa. Sebbene comunemente asintomatici, possono diventare dolorosi e sempre più irritabili man mano che aumentano di dimensioni – questo può portare i pazienti a raccogliere le lesioni e farli ulcerare e diventare superinfettati e pustolosi. Istologicamente, una cheratosi attinica è una lesione cutanea ipercheratotica costituita da cheratinociti atipici ed è un potenziale precursore per SCC invasivo. Si verifica più comunemente su aree della pelle che sono cronicamente esposte alle radiazioni UV, come un cuoio capelluto calvo e il viso e le mani; ci sono spesso lesioni multiple in una regione interessata.

Gestione

Per un paziente che presenta una sospetta superinfezione batterica di una cheratosi attinica, un tampone batterico deve essere preso in prima istanza e qualsiasi infezione (che di solito è causata da Staphylococcus aureus) deve essere trattata con antibiotici. Una biopsia dovrebbe essere eseguita per escludere dermatosi pustolosa erosiva. Inoltre, qualsiasi lesione ipercheratotica sospetta con una base indurita deve essere sottoposta a biopsia per escludere SCC.

Esistono molte opzioni di gestione per la cheratosi attinica e l’approccio ottimale dipenderà dall’estensione, dalla posizione, dal numero di lesioni e dalla salute generale e dai desideri del paziente. Le lesioni localizzate sono gestite con crioterapia con azoto liquido, curettage e cauterizzazione o terapia fotodinamica. Le lesioni disperse che coprono una vasta area sono spesso gestite con crema 5-fluorouracile, che è un agente chemioterapico topico, o con imiquimod topico, che avvia una cascata infiammatoria che mira specificamente e causa l’apoptosi dei cheratinociti displastici risparmiando la pelle normale. Entrambe queste “terapie sul campo” di solito causano irritazione locale piuttosto grave al momento dell’applicazione, ma possono essere molto efficaci – hanno anche il vantaggio dell’auto-applicazione, notando che è importante valutare il supporto domiciliare di un paziente anziano prima di prescriverle. Altre terapie topiche includono acido salicilico e diclofenac.

I pazienti che hanno un gran numero di cheratosi attiniche sono a rischio significativamente aumentato per tutta la vita di melanoma e cancro della pelle non melanoma e dovrebbero quindi essere sottoposti a un esame cutaneo completo regolare. In generale, questo esame deve essere eseguito ogni sei – 12 mesi, anche se per i pazienti con grave danno attinico potrebbe essere necessario essere più frequenti. Dovrebbero anche essere istruiti sull’importanza delle misure di protezione solare. In un paziente come l’uomo anziano descritto sopra, l’uso quotidiano di una crema solare facile da applicare, come una formulazione spray aerosol, accoppiato con l’uso di un cappello all’aperto, sarebbe il miglior consiglio.

Risultato

Per questo paziente, l’infezione cutanea è stata trattata per la prima volta con antibiotici orali e le croste sono state debridate con l’aiuto di crema di acido salicilico. Questo è stato seguito da un trattamento con 5-fluorouracile topico per tre settimane. Le singole lesioni ipercheratotiche sono state trattate con una combinazione di crioterapia e curettage. Una lesione si è rivelata un SCC ed è stata asportata. Quando il trattamento era stato completato e il suo cuoio capelluto era normale, il paziente è stato consigliato di applicare la protezione solare ogni giorno e di indossare un cappello quando all’aperto, e a causa della gravità delle sue lesioni del cuoio capelluto e la storia passata di cancro della pelle nonmelanoma, di presentare per una visita medica ogni tre mesi.