Sommario
La moclobemide è un inibitore breve, specifico e reversibile della monoamino ossidasi A (MAOA). Poiché la moclobemide aumenta le concentrazioni di serotonina e noradrenalina nel cervello, può avere interazioni significative sia con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) che con antidepressivi triciclici (TCA), anche in dosi terapeutiche. Ci sono pochissime indicazioni per combinare moclobemide e altri antidepressivi. L’efficacia di queste combinazioni non è dimostrata. L’uso sequenziale di moclobemide e altri antidepressivi è accettabile, ma dovrebbe essere consentito un tempo adeguato tra diversi farmaci, specialmente quando moclobemide viene usato in secondo luogo.

Introduzione
Gli inibitori classici della monoamino ossidasi (MAO) hanno numerose e gravi interazioni con una serie di altri farmaci tra cui antidepressivi triciclici (TCA). Hanno anche interazioni significative con ammine simpaticomimetiche dietetiche, come la tiramina.1

Moclobemide è un nuovo antidepressivo inibitore MAO che differisce dai precedenti inibitori MAO in due modi: la sua azione sulle MAO è reversibile e la sua azione inibitoria è relativamente selettiva per MAOA. Il farmaco è di breve durata d’azione e aumenta le concentrazioni cerebrali di noradrenalina e serotonina.2 La sua interazione con ammine dietetiche causa considerevolmente meno aumento di pressione del sangue che succede con gli inibitori MAO classici.

È un antidepressivo efficace che è relativamente privo di effetti avversi. Moclobemide è anche meno tossico degli inibitori MAO classici se assunto in caso di sovradosaggio, sebbene la sua selettività e sicurezza siano meno evidenti a dosi superiori a 2000 mg (14 compresse).3 La combinazione di moclobemide e altri antidepressivi non è stata ben studiata.

Combinazioni di antidepressivi
Non ci sono prove da studi clinici che le combinazioni di inibitori MAO e altri antidepressivi abbiano una maggiore efficacia rispetto a entrambi i tipi di farmaco usato da solo. Le combinazioni devono essere prese in considerazione solo per i pazienti che non hanno risposto alla terapia elettroconvulsiva e ad altri antidepressivi provati da soli per periodi adeguati, in dosi adeguate, con associati interventi sociali e psicologici. Per questo motivo, il Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists ha raccomandato che la prescrizione concomitante di moclobemide con qualsiasi altro antidepressivo dovrebbe avvenire solo dopo un’attenta revisione in pazienti selezionati.4 Tuttavia, alcuni psichiatri ritengono che non vi sia mai un’indicazione per il trattamento combinato a causa dell’efficacia non dimostrata e del potenziale di tossicità grave.

Moclobemide e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
La clomipramina TCA e gli SSRI più recenti come fluoxetina, paroxetina e sertralina aumentano la concentrazione di serotonina nel cervello più di altri neurotrasmettitori. La serotonina è metabolizzata da MAO – A e la sua concentrazione sarà aumentata sia dagli inibitori selettivi che non selettivi di MAO-A. Una combinazione di un antidepressivo serotoninergico con un inibitore MAO selettivo o non selettivo è quindi completamente controindicata. Il rischio maggiore è la cosiddetta ‘sindrome serotoninergica’. Questo è un complesso di agitazione, delirio, ipertonicità, convulsioni, iperpiressia e elevazione variabile delle frequenze cardiache e respiratorie. La pressione sanguigna non è solitamente elevata, ma il coma e persino la morte possono derivarne. C’era speranza che, a causa della sua reversibilità, moclobemide sarebbe più sicuro di inibitori MAO non selettivi in regimi combinati, ma 5 casi di interazioni fatali sono stati riportati dopo overdose di moclobemide e SSRI.5 Al momento non vi sono prove sufficienti per affermare che tali interazioni non si verifichino a dosi terapeutiche.

L’uso sequenziale di farmaci da questi diversi gruppi farmacologici è accettabile. Le azioni di moclobemide sono quasi completamente invertite dopo 24 ore e un SSRI può essere iniziato 24-48 ore dopo la cessazione di moclobemide. Al contrario, gli SSRI hanno per lo più emivite molto lunghe e i loro effetti possono durare per lunghi periodi. Un caso di sindrome serotoninergica non fatale si è verificato quando un paziente ha iniziato moclobemide, a una dose terapeutica, pochi giorni dopo l’interruzione della clomipramina. Teoricamente, prima di passare da un SSRI a moclobemide, deve trascorrere almeno 5 volte l’emivita più lunga riportata (vedere Tabella 1) tra l’interruzione del primo farmaco e l’inizio della moclobemide. In pratica, un tempo minore è di solito sufficiente per consentire un passaggio sicuro con un attento monitoraggio, in particolare se la dose di SSRI non era elevata.

Moclobemide e antidepressivi triciclici
I TCA variano nei loro effetti relativi sull’assorbimento di serotonina e noradrenalina. La clomipramina influenza prevalentemente l’assorbimento della serotonina, causando un aumento significativo delle sue concentrazioni cerebrali. In generale, le ammine terziarie (vedi Tabella 1) hanno effetti relativamente maggiori sulla serotonina rispetto alla ricaptazione della noradrenalina. Le ammine secondarie hanno un effetto relativamente maggiore sull’assorbimento della noradrenalina. La noradrenalina è inoltre un substrato per MAO-A e quindi i TCA hanno un potenziale per interagire con moclobemide.

È stato affermato che amitriptilina e desipramina possono essere utilizzate in modo sicuro con moclobemide. Gli studi su cui si basa questa affermazione sono stati eseguiti in un numero molto piccolo di pazienti che utilizzavano dosi sub-terapeutiche di tutti i farmaci. La sicurezza di queste combinazioni non è quindi dimostrata. Se questo regime è l’unica linea d’azione possibile in un paziente che non ha risposto a nessun altro trattamento, la moclobemide e l’amitriptilina devono essere iniziate contemporaneamente, a basse dosi, e le dosi sono aumentate gradualmente per un certo numero di settimane.

È necessario prestare molta attenzione quando si interrompe il trattamento con moclobemide o con un TCA per passare all’altra classe di farmaci. Come con gli SSRI, un TCA può essere introdotto 24-48 ore dopo l’interruzione di moclobemide. Teoricamente, il TCA deve essere fermato per almeno 5 emivite prima che la moclobemide possa essere introdotta in modo sicuro. In pratica, un tempo minore è di solito sufficiente per consentire un passaggio sicuro con un attento monitoraggio, in particolare se la dose di TCA non era elevata. Particolare attenzione deve essere prestata con clomipramina a causa della sua maggiore inibizione dell’assorbimento della serotonina.

Conclusione
Moclobemide, un inibitore specifico e reversibile di MAO-A, è un progresso sugli inibitori MAO classici. Deve essere usato solo molto raramente (se mai) in combinazione con altri antidepressivi. Se usato in sequenza, dovrebbe essere consentito un tempo adeguato tra i diversi tipi di farmaci.