Rebecca H. Allen, MD, MPH

Assistant Professor, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Warren Alpert Medical School della Brown University, le Donne e i Bambini’ Ospedale, Providence, RI

Dr. Allen rapporti che è un Nexplanon trainer per Merck, a cura di liletta formatore per Actavis, e il comitato consultivo per la Bayer, Actavis, e Vermiglio.

SINOSSI: In questo studio randomizzato e controllato, non vi è stata alcuna differenza nei punteggi del dolore tra il tenacolo standard a dente singolo (media 33/100) e il tenacolo atraumatico vulsellum (media 35/100) (P = 0,58). Il tempo per controllare il sanguinamento nel sito del tenacolo differiva di 1,1 minuti nel gruppo del tenacolo a dente singolo e di 0,4 minuti nel gruppo del tenacolo del vulsello atraumatico (P = 0,001).

FONTE: Doty N, MacIsaac L. Effetto di un vulsellum atraumatico rispetto a un tenacolo a dente singolo sulla percezione del dolore durante l’inserimento del dispositivo intrauterino: uno studio randomizzato controllato. Contraccezione 2015; 92:567-571.

Questo è un singolo cieco, randomizzato, studio controllato che confronta l’uso del tenaculum vulsellum atraumatico al tenaculum singolo dente per afferrare la cervice durante l’inserimento del dispositivo intrauterino (IUD) in un centro di New York. Ottanta donne senza controindicazioni all’inserimento IUD sono state arruolate e randomizzate in un rapporto 1:1. Il dolore è stato misurato in sette punti durante la procedura su una scala analogica visiva 0-100 mm: 1) prima dell’inizio, 2) posizionamento dello speculum, 3) posizionamento del tenaculum, 4) suono uterino, 5) inserimento IUD, 6) rimozione dello speculum e 7) 3 minuti dopo la procedura. Gli IUD sono stati inseriti da quattro fornitori esperti e due residenti OB/GYN del secondo anno. La tosse forzata è stata eseguita al momento del posizionamento del tenacolo e il tenacolo è stato chiuso completamente e ” senza clic udibili.”

Ottanta donne sono state randomizzate; tuttavia, tre donne nel gruppo vulsellum atraumatico e una donna nel gruppo tenaculum a dente singolo non hanno ricevuto l’intervento assegnato e sono state escluse dall’analisi. Non c’era differenza tra i due gruppi in termini di età, razza, indice di massa corporea, IUD scelto, storia di dismenorrea, punteggio di ansia preoperatoria o precedente parto vaginale. Un numero simile di donne in ciascun gruppo aveva assunto farmaci pre-procedura a casa (17 iprofene, 2 oppioidi, 2 benzodiazepine, 1 paracetamolo, 1 difenidramina). Non c’era differenza tra i gruppi con dolore al momento del posizionamento del tenacolo (33,3 tenacolo a dente singolo vs 35,0 atraumatico vulsellum tenaculum, P = 0,58). La facilità di posizionamento riportata dal provider non differiva tra i due gruppi (19 vs 19 su una scala analogica visiva 0-100 mm). Il tempo necessario per controllare il sanguinamento dal sito del tenacolo è stato più lungo nel gruppo del tenacolo a dente singolo (1,1 minuti) rispetto al gruppo del tenacolo atraumatico (0,4 minuti) (P = 0,001). Circa il 29% delle donne nel gruppo del tenacolo a dente singolo ha richiesto pressione e/o nitrato d’argento per controllare il sanguinamento rispetto al 14% nel gruppo del vulsellum atraumatico (P = 0,1).

COMMENTO

Il tenaculum atraumatico vulsellum (noto anche come tenaculum Teale o Bierer) ha più piccoli denti che non sono destinati a perforare la mucosa cervicale. È simile ad un morsetto di Allis ma più lungo ed angolato per essere usato vaginalmente. Gli autori di questo studio riportano che il tenacolo atraumatico vulsellum era favorito nella loro istituzione perché i fornitori credevano che causasse meno dolore e sanguinamento rispetto al tenacolo a dente singolo. Tuttavia, non c’erano dati in letteratura a sostegno di questa preferenza. Pertanto, gli autori hanno intrapreso questo semplice studio che è stato alimentato per rilevare una differenza di 20 mm nei punteggi del dolore sulla scala 0-100 mm. Mentre gli autori hanno dimostrato durate della procedura leggermente più lunghe con il tenacolo a dente singolo a causa del tempo necessario per controllare il sanguinamento dai siti di puntura del tenacolo, non vi era alcuna differenza nel dolore sperimentato dal paziente. È ammirevole quando le nostre pratiche sono esaminate in modo basato sull’evidenza, poiché tutti noi tendiamo a credere che “il nostro modo” sia il modo migliore di fare una particolare procedura.

La questione del tipo di tenacolo e del dolore sperimentato dalle donne è un argomento di interesse per quelli di noi che ricercano interventi per il controllo del dolore per le procedure dell’ufficio ginecologico. Nella maggior parte delle procedure che coinvolgono strumentazione uterina, un tenaculum viene utilizzato per la stabilizzazione e la trazione della cervice e per diminuire la flessione dell’utero per facilitare il passaggio degli strumenti nella cavità endometriale. Trovo interessanti due punti della tecnica degli autori. In primo luogo, hanno descritto che entrambi i gruppi di pazienti sono stati istruiti a tossire con il posizionamento del tenacolo. Mentre questa tecnica comune è stata trovata per fare diminuire il dolore con la biopsia cervicale, 1 non è stata studiata per l’applicazione del tenaculum. Secondo, hanno anche riferito di chiudere il tenacolo completamente senza ” clic udibili.”Presumibilmente, evitare il suono del clic riduce l’ansia del paziente. La decisione di chiudere completamente il tenacolo, tuttavia, è diversa da quella che ho visto in passato per insegnare gli inserimenti dello IUD. La mia esperienza è che la maggior parte degli esperti consiglia di chiudere il tenacolo molto lentamente a un solo cricchetto come tecnica per ridurre il dolore.

In ogni caso, altri interventi studiati per ridurre il dolore con il posizionamento del tenacolo includono anestetici locali topici e iniettati. Un recente studio randomizzato e controllato tra 70 donne ha confrontato un’iniezione da 2 ml di lidocaina 1% e 1 mL di gel di lidocaina 2% al labbro anteriore della cervice per il posizionamento del tenacolo.2 Il tenacolo è stato posto immediatamente dopo la somministrazione del farmaco. I risultati hanno mostrato che le donne che hanno ricevuto l’iniezione avevano significativamente meno dolore al momento del posizionamento del tenacolo rispetto alle donne che hanno ricevuto il gel topico (12.3 vs 36.6 su 100, P < 0.001). Tuttavia, l’etichetta del prodotto per il gel di lidocaina 2% afferma che l’inizio dell’azione si verifica in 3-5 minuti quando viene utilizzato su superfici mucose.3 Anche se non sorprende che il gel topico non abbia avuto alcun effetto in questo studio, la maggior parte dei fornitori non è disposta ad attendere 3 minuti completi per il funzionamento del gel, quindi questo aspetto dello studio è più fedele alla pratica. A tal fine, Rapkin et al hanno valutato l’auto-somministrazione del paziente di gel di lidocaina al 2% per via vaginale 5 minuti prima dell’inserimento dello IUD e hanno scoperto che i punteggi medi del dolore per il posizionamento del tenacolo erano 32 nel braccio di lidocaina e 56 nel gruppo placebo su 100 (P = 0,030).4 Poiché questa tecnica non richiede un esame dello speculum per l’applicazione del gel, può essere più accettabile ai pazienti. Non è chiaro il motivo per cui le donne in questo studio hanno avuto un rapporto di dolore più elevato con il posizionamento del tenacolo rispetto ad altri studi.

In sintesi, ridurre il dolore al momento del posizionamento del tenacolo è uno sforzo utile. La lidocaina iniettata è efficace nel ridurre il dolore con il posizionamento del tenacolo ed è conveniente da eseguire quando è pianificato un blocco paracervicale. Gli agenti attuali non sono tipicamente efficaci a meno che un periodo più lungo di tempo trascorra fra l’amministrazione e la disposizione del tenaculum. Doty et al hanno esaminato un’altra sfumatura di dolore al momento del posizionamento del tenacolo. Raccomando questi autori per sfatare il mito che i tenacoli atraumatici o altri strumenti simili, come le pinze ad anello, sono meno dolorosi quando applicati alla cervice rispetto ai tenacoli a dente singolo.

1. Schmid BC, et al. Tosse forzata contro anestesia locale e dolore associato alla biopsia cervicale: uno studio randomizzato. Am J Obstet Gynecol 2008;199: 641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, et al. Confronto di interventi per il controllo del dolore con il posizionamento del tenacolo: uno studio clinico randomizzato. Contraccezione 2014;89:229-233.
3. McGee DL. Anestesia locale e topica. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Procedure cliniche in medicina d’urgenza. 5a ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Gel auto-amministrato della lidocaina per inserzione intrauterina del dispositivo in donne nullipare: Uno studio controllato randomizzato. Obstet Gynecol 2014;123(Suppl 1):110S.