La doppia terapia antipiastrinica rimane la pietra angolare della gestione medica dei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS). Nei pazienti con ACS che ricevono uno stent coronarico, la combinazione di aspirina e un inibitore P2Y12 riduce i tassi di trombosi dello stent e i principali eventi cardiovascolari avversi. Dati i ben noti limiti di clopidogrel con effetti antipiastrinici variabili e insorgenza ritardata di azione, sono stati sviluppati nuovi inibitori della P2Y12 (Tabella). In studi clinici randomizzati e controllati, prasugrel e ticagrelor riducono i tassi di eventi cardiovascolari avversi maggiori rispetto a clopidogrel, sebbene entrambi i farmaci siano associati ad un aumento delle complicanze emorragiche.1, 2 Nonostante i chiari benefici di questi agenti in studi clinici randomizzati controllati e meta-analisi, l’uso contemporaneo nella pratica clinica sembra essere basso.3 Fattori associati alla decisione di selezionare un particolare inibitore P2Y12 per la gestione di pazienti con ACS sono complessi, multifattoriali e scarsamente descritti.

In questo numero della Rivista, Vora et al hanno studiato 11 969 pazienti arruolati in Trattamento Con Inibitori del Recettore ADP: Longitudinale Valutazione di Modelli di Trattamento e gli Eventi Dopo Sindrome Coronarica Acuta (TRADURRE‐ACS) studio per esplorare come terapia antiaggregante viene selezionato per i pazienti con infarto acuto del miocardio (MI) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI).4 TRANSLATE-ACS è un registro contemporaneo ben descritto di pazienti ACS trattati presso > 200 ospedali in tutti gli Stati Uniti.5 Prasugrel è stato usato nel 26% dei pazienti, e questi pazienti tendevano ad essere più giovani, meno probabilmente di sesso femminile e più propensi ad avere un’assicurazione privata rispetto ai pazienti trattati con clopidogrel. I fattori associati all ‘uso di prasugrel sono stati lo shock cardiogeno, l’ impianto di stent con rilascio di farmaci e la presentazione di un infarto miocardico con elevazione del segmento St. Per esplorare l’importanza relativa dell’ischemia o della mortalità e del sanguinamento quando si seleziona un inibitore P2Y12, i pazienti sono stati classificati come aventi punteggi di mortalità e rischio di sanguinamento per il trattamento coronarico acuto alto o basso (AZIONE) e gli esiti di intervento (AZIONE). L’uso più elevato di prasugrel è stato osservato in pazienti con un basso punteggio di sanguinamento e un basso punteggio di mortalità. Questi risultati suggeriscono che i medici possono percepire il rischio di sanguinamento come un fattore più importante rispetto al rischio di ischemia o mortalità quando si seleziona un inibitore P2Y12. Lo studio attuale e altri mostrano chiaramente la difficoltà che i medici affrontano quando pesano i benefici ei rischi della terapia antipiastrinica. I benefici della terapia antipiastrinica potenziata con una riduzione del rischio ischemico si verificano a costo di un aumento degli eventi emorragici. I risultati dell’analisi attuale si applicano solo ai pazienti con infarto miocardico acuto sottoposti a PCI. La selezione di uno specifico inibitore P2Y12 nei pazienti con ACS che ricevono una terapia medica da sola senza PCI è probabilmente ancora più complessa. Gli autori hanno chiaramente delineato i limiti dell’analisi corrente, inclusa l’incapacità di tenere conto dei cofondatori non misurati in questa coorte del registro, la mancanza di motivazioni riportate dal fornitore per la selezione degli inibitori P2Y12 e la limitata capacità dei modelli di rischio applicati di valutare accuratamente la mortalità e il rischio di sanguinamento. Inoltre, molti altri fattori possono essere difficili e/o impossibili da studiare e possono anche influenzare la selezione di un particolare inibitore P2Y12. La partecipazione a studi clinici che valutano nuovi farmaci spesso migliora la capacità di un medico di adottare nuovi agenti nella pratica clinica di routine dopo l’approvazione della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti. Sebbene tutti gli ospedali partecipanti allo studio TRANSLATE‐ACS siano stati approvati per l’uso ospedaliero di prasugrel, esistono spesso barriere significative per l’approvazione ambulatoriale a lungo termine e la ricezione di prasugrel; la conoscenza del medico di questa difficoltà potrebbe potenzialmente scoraggiare la selezione iniziale di questo agente. Sebbene un piccolo numero di pazienti iniziati con >1 inibitore di P2Y12 sia stato escluso, non sono state fornite informazioni per i pazienti che sono passati da diversi inibitori di P2Y12, cosa che può verificarsi frequentemente nella pratica clinica.6, 7 Sebbene questi risultati siano contemporanei, i pazienti sono stati arruolati fino a ottobre 2012; ticagrelor ha ricevuto l’approvazione della FDA nel 2011 e quindi non è stato ampiamente adottato durante il periodo di studio. Un inibitore endovenoso di P2Y12 (cangrelor) inoltre ha ricevuto recentemente l’approvazione di FDA. Il ruolo di questi 2 agenti aggiuntivi nella pratica contemporanea rimane poco chiaro.

Molti altri ricercatori hanno esplorato problemi simili per quanto riguarda la selezione contemporanea della terapia antipiastrinica.8, 9 Utilizzando un registro nazionale prospettico all’interno del paese di Israele, Beigel et al hanno studiato i pazienti 1093 con infarto miocardico acuto sottoposti a PCI negli ospedali 25 che sono stati dimessi da un inibitore P2Y12 durante marzo e aprile 2013.8 È importante sottolineare che dal 2012 ad oggi in Israele, tutti e 3 gli inibitori della P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor e prasugrel) erano uniformemente disponibili con un costo simile per i pazienti con infarto miocardico acuto sottoposti a PCI. Gli autori hanno scoperto che il 35% ha ricevuto clopidogrel, il 43% ha ricevuto prasugrel e il 22% ha ricevuto ticagrelor. I predittori dell ‘uso di clopidogrel erano l’ età avanzata, l ‘insufficienza renale cronica e l’ ictus, e la presentazione con infarto miocardico senza elevazione del segmento ST. In particolare, i pazienti dimessi da ticagrelor hanno avuto il più alto tasso di crossover con un altro inibitore P2Y12. Sandhu et al hanno valutato 44 ospedali in tutto lo stato del Michigan che stavano partecipando a un registro multicentrico prospettico che includeva >55 000 pazienti sottoposti a PCI dal 2010 al 2011.9 Complessivamente, al 17% dei pazienti è stato prescritto prasugrel alla dimissione ospedaliera e le percentuali di uso di prasugrel sono aumentate dall ‘ 8,4% al 22,5% durante tutto il periodo di studio. Sebbene la principale indicazione per l’uso di prasugrel fosse l’angina instabile o l’infarto miocardico senza innalzamento del segmento ST, ≈il 33% dei pazienti ha ricevuto prasugrel per indicazioni diverse dall’ACS. Forse il risultato più importante di questo studio è stato che prasugrel è stato usato nel 34% dei pazienti con ACS con una controindicazione documentata (storia di ictus o incidente ischemico transitorio, età >75 anni e peso corporeo <60 kg). La selezione di nuovi inibitori P2Y12 può essere ancora più complessa nei paesi europei.10, 11 Indirettamente correlato alla discussione attuale per le indicazioni coronariche è che l’uso di inibitori P2Y12 in pazienti sottoposti a intervento endovascolare sembra essere ancora più variabile, con meno dati dalla pratica clinica contemporanea.12 Una recente pubblicazione utilizzando i dati dei Centri per Medicare e Medicaid Services ha rilevato che un inibitore P2Y12 è stato utilizzato solo nell ‘ 81% dei pazienti sottoposti a una procedura endovascolare.13 Specialità medico e l’impostazione clinica in cui è stata eseguita la procedura (degenza, ambulatoriale, o in ufficio) sono stati fortemente associati con l’uso di inibitori P2Y12. In questo particolare studio, tutti gli attuali inibitori della P2Y12 sono stati inclusi in una singola categoria, in modo tale che non è stato possibile valutare l’uso relativo di un particolare agente.

Ulteriori studi dovrebbero continuare ad esplorare le ragioni per la selezione di specifici inibitori della P2Y12 sia nell’intervento coronarico che in quello endovascolare. Il targeting dei pazienti a più alto rischio di eventi ischemici, con un rischio di sanguinamento accettabile, dovrebbe consentire l’uso più efficace e sicuro dei nuovi inibitori P2Y12.

Informazioni

Dr Shavelle riceve il supporto di ricerca da St. Jude Medical Inc., Abbott Vascolare Inc., Abiomed Inc. e il National Institutes of Health; Dr Shavelle ha servito come consulente pagato per St Jude Medical Inc.

Note a piè di pagina