Ultimo aggiornamento: 17 dicembre 2020

Le linee guida per il trattamento COVID-19 Le raccomandazioni del Panel (il Panel) di seguito sottolineano le raccomandazioni delle linee guida della campagna di sepsi sopravvissuta per sepsi adulta, sepsi pediatrica e COVID-19.

Adulti non meccanicamente ventilati con insufficienza respiratoria ipossiemica

Raccomandazioni

• Per gli adulti con COVID-19 e insufficienza respiratoria ipossiemica acuta nonostante l’ossigenoterapia convenzionale, il pannello raccomanda ossigeno a cannula nasale ad alto flusso (HFNC) su ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIPPV) (BIIa).
• In assenza di un’indicazione per l’intubazione endotracheale, il panel raccomanda uno studio attentamente monitorato di NIPPV per adulti con COVID-19 e insufficienza respiratoria ipossiemica acuta e per i quali l’HFNC non è disponibile (BIIa).
• Per i pazienti con ipossiemia persistente nonostante l’aumento del fabbisogno di ossigeno supplementare nei quali l’intubazione endotracheale non è altrimenti indicata, il panel raccomanda di considerare uno studio di posizionamento prono sveglio per migliorare l’ossigenazione (CIIa).
• Il pannello raccomanda di non utilizzare il posizionamento prono sveglio come terapia di salvataggio per l’ipossiemia refrattaria per evitare l’intubazione in pazienti che altrimenti soddisfano le indicazioni per l’intubazione e la ventilazione meccanica (AIII).
• Se l’intubazione si rende necessaria, la procedura deve essere eseguita da un professionista esperto in un ambiente controllato a causa del rischio aumentato di grave sindrome respiratoria acuta coronavirus 2 (SARS-CoV-2) esposizione a operatori sanitari durante l’intubazione (AIII).

Motivazione

La malattia grave nella COVID-19 si verifica in genere circa 1 settimana dopo l’insorgenza dei sintomi. Il sintomo più comune è la dispnea, che è spesso accompagnata da ipossiemia. I pazienti con malattia grave in genere richiedono ossigeno supplementare e devono essere monitorati attentamente per il peggioramento dello stato respiratorio perché alcuni pazienti possono progredire verso la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

Obiettivo dell’ossigenazione

La saturazione ottimale dell’ossigeno (SpO2) negli adulti con COVID-19 è incerta. Tuttavia, un target SpO2 compreso tra il 92% e il 96% sembra logico considerando che l’evidenza indiretta derivante dall’esperienza in pazienti senza COVID-19 suggerisce che un SpO2 <92% o >96% può essere dannoso.

Per quanto riguarda il danno potenziale del mantenimento di un SpO2<92%, uno studio ha assegnato in modo casuale pazienti ARDS senza COVID-19 a una strategia di ossigeno conservativa (target SpO2 da 88% a 92%) o una strategia di ossigeno liberale (target SpO2 ≥96%). Lo studio è stato interrotto precocemente a causa dell’inutilità dopo l’arruolamento di 205 pazienti, ma nel gruppo conservatore oxygen vi è stato un aumento della mortalità a 90 giorni (differenza di rischio tra i gruppi del 14%; IC al 95%, da 0,7% a 27%) e una tendenza verso un aumento della mortalità a 28 giorni (differenza di rischio tra i gruppi dell ‘ 8%; IC al 95%, da -5% a 21%).1

Per quanto riguarda il danno potenziale del mantenimento di un SpO2>96%, una meta-analisi di 25 studi randomizzati che hanno coinvolto pazienti senza COVID-19 ha rilevato che una strategia di ossigeno liberale (SpO2 mediana del 96%) era associata ad un aumento del rischio di mortalità ospedaliera rispetto a un comparatore SpO2 inferiore (rischio relativo 1,21; 95% CI, 1,03-1,43).2

Insufficienza respiratoria ipossiemica acuta

Negli adulti con COVID-19 e insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, l’ossigenoterapia convenzionale può essere insufficiente per soddisfare il fabbisogno di ossigeno del paziente. Le opzioni per fornire il supporto respiratorio migliorato includono HFNC, NIPPV, intubazione e ventilazione meccanica dilagante, o ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO).

Cannula nasale ad alto flusso e ventilazione a pressione positiva non invasiva

L’HFNC è preferito rispetto a NIPPV in pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta sulla base dei dati di uno studio clinico non cieco in pazienti senza COVID-19 che avevano insufficienza respiratoria ipossiemica acuta. I partecipanti allo studio sono stati randomizzati a HFNC, ossigenoterapia convenzionale o NIPPV. I pazienti in HFNC gruppo aveva più ventilatore-connessione giorni (24 giorni) rispetto a quelli convenzionali ossigeno terapia di gruppo (22 giorni) o NIPPV gruppo (19 giorni) (P = 0.02), e la mortalità a 90 giorni era inferiore in HFNC gruppo che in convenzionale ossigeno terapia di gruppo (HR 2.01; 95% CI, 1.01–3.99) o la NIPPV gruppo (H 2.50; 95% CI, 1.31–4.78).3 Nel sottogruppo di pazienti ipossiemici più gravi (PaO2/FiO2 mm Hg ≤200), il tasso di intubazione è stato inferiore per HFNC rispetto all’ossigenoterapia convenzionale o NIPPV (HR 2,07 e 2,57, rispettivamente).

I risultati dello studio sono stati corroborati da una meta-analisi di otto studi condotti su 1.084 pazienti per valutare l’efficacia delle strategie di ossigenazione prima dell’intubazione. Rispetto a NIPPV, l’HFNC ha ridotto il tasso di intubazione (O 0,48; 95% IC, 0,31–0,73) e la mortalità ICU (O 0,36; 95% IC, 0,20–0,63).4

NIPPV può generare la diffusione dell’aerosol di SARS-CoV-2 e quindi aumentare la trasmissione nosocomiale dell’infezione.5,6 Non è chiaro se l’HFNC si traduca in un rischio inferiore di trasmissione nosocomiale SARS-CoV-2 rispetto a NIPPV.

Posizionamento prono per pazienti non vaccinati

Sebbene sia stato dimostrato che il posizionamento prono migliora l’ossigenazione e i risultati in pazienti con ARDS da moderato a severo che ricevono ventilazione meccanica,7,8 vi sono meno prove riguardo al beneficio del posizionamento prono in pazienti svegli che richiedono ossigeno supplementare senza ventilazione meccanica. In una serie di casi di 50 pazienti con polmonite COVID-19 che hanno richiesto ossigeno supplementare su presentazione ad un dipartimento di emergenza di New York City, awake prone positioning ha migliorato la saturazione di ossigeno mediana complessiva dei pazienti. Tuttavia, 13 pazienti hanno ancora richiesto l’intubazione a causa di insufficienza respiratoria entro 24 ore dalla presentazione al pronto soccorso.9 Altre serie di casi di pazienti con COVID-19 che richiedono ossigeno o NIPPV hanno riportato similmente che il posizionamento prono sveglio è ben tollerato e migliora l’ossigenazione,10-12 con alcune serie che riportano anche bassi tassi di intubazione dopo proning.10,12

Uno studio prospettico di fattibilità del posizionamento prono sveglio in 56 pazienti con COVID-19 che ricevevano HFNC o NIPPV in un singolo ospedale italiano ha rilevato che il posizionamento prono per ≤3 ore era fattibile nell ‘ 84% dei pazienti. C’è stato un miglioramento significativo dell’ossigenazione durante il posizionamento prono (PaO2 / FiO2 181 mm Hg in posizione supina vs. PaO2 / FiO2 286 mm Hg in posizione prona). Tuttavia, rispetto all’ossigenazione basale prima dell’inizio del posizionamento prono, questo miglioramento dell’ossigenazione non è stato sostenuto (PaO2/FiO2 di 181 mm Hg e 192 mm Hg al basale e 1 ora dopo la resupinazione, rispettivamente). Tra i pazienti messi in posizione prona, non vi è stata alcuna differenza nel tasso di intubazione tra i pazienti che hanno mantenuto una migliore ossigenazione (cioè, i responder) e i non rispondenti.9

Uno studio prospettico di coorte osservazionale multicentrico in Spagna e Andorra ha valutato l’effetto del posizionamento prono sul tasso di intubazione nei pazienti con COVID-19 con insufficienza respiratoria acuta trattati con HFNC. Dei 199 pazienti che hanno richiesto HFNC, 55 (27,6%) sono stati trattati con posizionamento prono. Sebbene il tempo di intubazione sia stato di 1 giorno (IQR 1,0–2,5) nei pazienti che ricevevano HFNC e posizionamento prono rispetto a 2 giorni nei pazienti che ricevevano solo HFNC (P = 0,055), l’uso del posizionamento prono sveglio non ha ridotto il rischio di intubazione (RR 0,87; IC al 95%, 0,53–1,43; P = 0,60).13

Nel complesso, nonostante i dati promettenti, non è chiaro quali pazienti ipossiemici e non intubati con polmonite COVID-19 traggano beneficio dal posizionamento prono, per quanto tempo il posizionamento prono debba essere continuato o se la tecnica prevenga la necessità di intubazione o migliori la sopravvivenza.10

I candidati appropriati per il posizionamento prono sveglio sono quelli che possono regolare la loro posizione in modo indipendente e tollerare la posizione prona. Il posizionamento prono sveglio è controindicato nei pazienti che sono in difficoltà respiratoria e che richiedono intubazione immediata. Il posizionamento prono sveglio è anche controindicato nei pazienti che sono emodinamicamente instabili, nei pazienti che hanno recentemente avuto un intervento chirurgico addominale e nei pazienti che hanno una colonna vertebrale instabile.14 Il posizionamento prono sveglio è accettabile e fattibile per le pazienti gravide e può essere eseguito nella posizione decubito laterale sinistra o nella posizione completamente prona.15

Intubazione per la ventilazione meccanica invasiva

È essenziale monitorare attentamente i pazienti ipossiemici con COVID-19 per i segni di scompenso respiratorio. Per garantire la sicurezza sia dei pazienti che degli operatori sanitari, l’intubazione deve essere eseguita in un ambiente controllato da un professionista esperto.

Adulti ventilati meccanicamente

Raccomandazioni

Per gli adulti ventilati meccanicamente con COVID-19 e ARDS:

• Il pannello raccomanda l’uso di ventilazione a basso volume di marea (VT) (VT 4-8 mL/kg di peso corporeo previsto) su ventilazione VT superiore (VT>8 mL / kg) (AIIa).
• Il pannello consiglia di indirizzare le pressioni di plateau di < 30 cm H2O (AIIa).
• Il Panel raccomanda di utilizzare una strategia fluida conservativa rispetto a una strategia fluida liberale (BIIa).
• Il pannello raccomanda contro l’uso di routine di ossido nitrico inalato (AIIa).

Motivazione

Non vi sono prove che la gestione del ventilatore di pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica dovuta a COVID-19 debba differire dalla gestione del ventilatore di pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica dovuta ad altre cause.

Pressione end-espiratoria positiva e posizionamento prono in adulti ventilati meccanicamente con sindrome da distress respiratorio acuto da moderato a grave

Raccomandazioni

Per adulti ventilati meccanicamente con COVID-19 e ARDS da moderato a severo:

• Il panel raccomanda l’utilizzo di una strategia PEEP (Higher Positive end-expiratory Pressure) su una strategia PEEP (BIIa) più bassa.
• Per gli adulti ventilati meccanicamente con COVID-19 e ipossiemia refrattaria nonostante la ventilazione ottimizzata, il pannello raccomanda la ventilazione incline per 12-16 ore al giorno su nessuna ventilazione incline (BIIa).

Logica

Il PEEP è utile nei pazienti con ARDS perché previene il collasso alveolare, migliora l’ossigenazione e riduce al minimo l’atelectotrauma, una fonte di lesioni polmonari indotte dal ventilatore. Una meta-analisi dei dati di singoli pazienti dai tre studi più grandi che hanno confrontato livelli più bassi e più alti di PEEP in pazienti senza COVID-19 ha trovato tassi più bassi di mortalità in terapia intensiva e mortalità in ospedale con PEEP più alto in quelli con moderata (PaO2/FiO2 100-200 mm Hg) e grave ARDS (PaO2/FiO2 <100 mm Hg).16

Anche se non esiste uno standard chiaro su ciò che costituisce un alto livello di PEEP, una soglia convenzionale è>10 cm H2O.17 Rapporti recenti hanno suggerito che, a differenza dei pazienti con cause non COVID-19 di ARDS, alcuni pazienti con ARDS moderati o gravi dovuti a COVID-19 hanno una normale conformità polmonare statica e quindi, in questi pazienti, livelli di PEEP più elevati possono causare danni compromettendo l’emodinamica e le prestazioni cardiovascolari.18,19 Altri studi hanno riportato che i pazienti con ARDS da moderata a grave a causa di COVID-19 avevano una bassa compliance, simile alla compliance polmonare osservata nei pazienti con ARDS convenzionale.20-23 Queste osservazioni apparentemente contraddittorie suggeriscono che i pazienti con COVID-19 con ARDS sono una popolazione eterogenea e la valutazione della reattività a PEEP più elevato dovrebbe essere individualizzata in base all’ossigenazione e alla compliance polmonare. I medici devono monitorare i pazienti per gli effetti indesiderati noti di PEEP più elevati, come barotrauma e ipotensione.

Blocco neuromuscolare in adulti ventilati meccanicamente con sindrome da distress respiratorio acuto da moderato a grave

Raccomandazioni

Per adulti ventilati meccanicamente con COVID-19 e ARDS da moderato a severo:

• Il pannello raccomanda di utilizzare, se necessario, boli intermittenti di agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA) o infusione continua di NMBA per facilitare la ventilazione polmonare protettiva (BIIa).
• In caso di dissincronia paziente-ventilatore persistente, o nei casi in cui un paziente richiede una sedazione profonda continua, ventilazione incline o pressioni di plateau persistentemente elevate, il pannello raccomanda di utilizzare un’infusione continua di NMBA fino a 48 ore purché l’ansia e il dolore del paziente possano essere adeguatamente monitorati e controllati (BIII).

Motivazione

La raccomandazione per boli intermittenti di NMBA o infusione continua di NMBA per facilitare la protezione polmonare può richiedere a un operatore sanitario di entrare frequentemente nella stanza del paziente per un attento monitoraggio clinico. Pertanto, in alcune situazioni, i rischi di esposizione alla SARS-CoV-2 e la necessità di utilizzare dispositivi di protezione individuale per ogni ingresso nella stanza di un paziente possono superare il beneficio del trattamento con NMBA.

Terapie di salvataggio per adulti ventilati meccanicamente con sindrome da distress respiratorio acuto

Raccomandazioni

Per adulti ventilati meccanicamente con COVID-19, ARDS grave e ipossiemia nonostante la ventilazione ottimizzata e altre strategie di salvataggio:

• Il pannello consiglia di utilizzare manovre di reclutamento piuttosto che non utilizzare manovre di reclutamento (CIIa).
• Se vengono utilizzate manovre di reclutamento, il pannello raccomanda di non utilizzare le manovre di reclutamento a scala (incremental PEEP) (AIIa).
• Il panel raccomanda l’uso di un vasodilatatore polmonare inalato come terapia di salvataggio; se non si osserva un rapido miglioramento dell’ossigenazione, il trattamento deve essere attenuato (CIII).

Motivazione

Non ci sono studi ad oggi che valutino l’effetto delle manovre di reclutamento sull’ossigenazione in ARDS gravi a causa di COVID-19. Tuttavia, una revisione sistematica e meta-analisi di sei studi di manovre di reclutamento in pazienti non COVID-19 con ARDS ha rilevato che le manovre di reclutamento hanno ridotto la mortalità, migliorato l’ossigenazione 24 ore dopo la manovra e diminuito la necessità di terapia di salvataggio.Poiché le manovre di reclutamento possono causare barotrauma o ipotensione, i pazienti devono essere attentamente monitorati durante le manovre di reclutamento. Se un paziente si scompensa durante le manovre di reclutamento, la manovra deve essere interrotta immediatamente. L’importanza di eseguire correttamente le manovre di reclutamento è stata illustrata da un’analisi di otto studi randomizzati controllati in pazienti non COVID-19 (n = 2.544) che hanno rilevato che le manovre di reclutamento non riducevano la mortalità ospedaliera (RR 0,90; 95% CI, 0,78-1,04). L’analisi dei sottogruppi ha rilevato che le manovre di reclutamento tradizionali riducevano significativamente la mortalità ospedaliera (RR 0,85; 95% CI, 0,75–0,97), mentre le manovre di reclutamento incrementali di titolazione PEEP aumentavano la mortalità (RR 1,06; 95% CI, 0,97–1,17).Sebbene non siano stati pubblicati studi sull’uso di ossido nitrico per via inalatoria in pazienti con COVID-19, una revisione Cochrane di 13 studi sull’uso di ossido nitrico per via inalatoria in pazienti con ARDS non ha rilevato alcun beneficio sulla mortalità.26 Poiché la revisione ha mostrato un beneficio transitorio nell’ossigenazione, è ragionevole tentare l’ossido nitrico inalato come terapia di salvataggio in pazienti con COVID con ARDS grave dopo che altre opzioni hanno fallito. Tuttavia, se non vi è alcun beneficio nell’ossigenazione con ossido nitrico inalato, deve essere affusolata rapidamente per evitare vasocostrizione polmonare di rimbalzo che può verificarsi con l’interruzione dopo un uso prolungato.