Pediatria pratica: Gestione del bambino ipoglicemico
Il tuo prossimo paziente è un bambino di cinque anni piuttosto magro e pallido. È sdraiato sulla barella e non risponde a nulla. A una rapida valutazione, le sue vie aeree, la respirazione e la circolazione sembrano essere OK. Non sta avendo una crisi convulsiva. Sua madre dice che l’ha portato qui perche ‘il suo livello di zucchero nel sangue e’ basso. Prendi un glucosio al capezzale e ha ragione, sono 38. Inizi una linea e prendi un paio di provette di sangue prima di iniziare qualsiasi destrosio. Lo bolo con 5 ml/kg di destrosio 10% rapidamente attraverso la linea periferica. Ora è il momento di parlare con la mamma e ottenere più della storia.
Dice che ha avuto questo problema da quando aveva due anni. Avrà episodi di vomito e non risponderà e quando sarà portato al DE il suo zucchero nel sangue sarà basso. E ‘ stato ammesso per questo in passato, ma il suo lavoro è stato inconcludente. La mamma dice che doveva dirlo al pronto soccorso la prossima volta che e ‘ venuto a fare degli esami prima che gli dessero del glucosio. OK, ora ti senti abbastanza bene con quei tubi che hai portato a casa.
Questa mattina è stato un episodio abbastanza tipico per lui. Si svegliò e cominciò a vomitare. Niente febbre. La mamma gli ha dato Zofran ma ha vomitato anche quello. Continuava a controllare i suoi zuccheri nel sangue e variavano da 49-59. Ha fatto un altro tentativo di convincerlo a prendere qualcosa per bocca, ma ha vomitato anche quello, così lo ha caricato in macchina e lo ha portato all’ED. Ha vomitato circa 8 volte. Nessuna diarrea, nessuna febbre, nessun contatto malato. La sua storia passata è altrimenti insignificante. Non prende medicine, tranne Zofran se necessario. Nessuno in famiglia ha disturbi metabolici o endocrini. Non ci sono farmaci in casa ad eccezione degli antipiretici e del suo Zofran.
Inizia a svegliarsi e chiede un bicchiere d’acqua. Il suo esame non è focale e non sembra particolarmente asciutto. Il suo glucosio al capezzale è ora 122. Metti un po ‘ di Zofran nei suoi fluidi per flebo e lo metti su D10NS a una manutenzione e mezza. Si sente come se potesse fare pipì in modo da mandarlo in fondo al corridoio e raccogliere un campione di urina.
Allora, cosa sta succedendo a questo ragazzo? Di quali laboratori hai bisogno e perché i tempi sono così importanti? Non avrebbero dovuto fare il grande lavoro quella volta che è stato ammesso?
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L’ipoglicemia è definita come un glucosio plasmatico inferiore a 50. Se il bambino non sta assumendo insulina per il diabete, l’ipoglicemia è di solito dovuta all’assunzione inadeguata (digiuno), più o meno all’aumento della domanda (come la gastroenterite). Il fegato è il principale attore nel mantenimento di un adeguato glucosio sierico. Quando l’assunzione orale è bassa, il fegato converte prima le riserve di glicogeno in glucosio, quindi si verifica la lipolisi e gli acidi grassi vengono scomposti per produrre energia e chetoni. La gluconeogenesi comporta la produzione di glucosio da glicerolo, lattato e alcuni aminoacidi. L’insulina inibisce questo processo (è anabolico) e il cortisolo, l’epinefrina, il glucagone e l’ormone della crescita lo promuovono (sono catabolici).
Mentre ci sono una serie di motivi per cui un bambino potrebbe essere ipoglicemico, la causa più probabile degli episodi ripetuti di questo bambino è l’ipoglicemia chetotica. I bambini con ipoglicemia chetotica di solito presenti come bambini con letargia o convulsioni a seguito di un digiuno prolungato. Uno scenario tipico sarebbe un giovane che era un po ‘ malato o assonnato e saltato la cena, è stato messo a letto ed era insensibile al mattino. Per ragioni che non sono chiare, questi bambini non riescono a montare una risposta adeguata allo stress del digiuno. Fanno chetoni, indicando che una certa lipolisi sta succedendo, ma non possono raggiungere un’adeguata guconeogenesi. Il medico di emergenza che affronta il bambino letargico e documenta l’ipoglicemia, quindi fornisce destrosio e il problema si risolve. I bambini con ipoglicemia chetotica tendono a crescere da esso di 3 ° o 4 ° grado. I genitori sono istruiti che il bambino dovrebbe evitare il digiuno. Ricevono uno spuntino per andare a dormire e se vomitano o si rifiutano di mangiare, dovrebbero svegliarsi durante la notte e offrire snack o liquidi contenenti glucosio.
Ci sono alcune altre entità che possono sembrare simili. I bambini che si presentano per la prima volta con ipoglicemia dovrebbero essere ammessi per un work-up e l’ipoglicemia chetotica dovrebbe essere una diagnosi di esclusione. Come EP hai una capacità unica di fare una diagnosi. Difetti enzimatici e ormonali che producono ipoglicemia periodica avranno risultati di laboratorio rivelatori che possono diminuire o scomparire entro 15-20 minuti dalla somministrazione di destrosio. Il team del reparto, arrivando all’ED un’ora dopo per ammettere che il paziente non prenderà queste diagnosi – ecco perché afferrare un paio di cime rosse e refrigerarle inizialmente è vitale. Questi pazienti non supereranno la loro tendenza all’ipoglicemia con stress metabolico. Ogni volta che ottengono ipoglicemici, possono prendere un colpo neurologico, con il rischio di danni cerebrali. Invia il sangue per gli amminoacidi del siero, il profilo di acilcarnitina, l’insulina, il cortisolo e i livelli di ormone della crescita. Non riesco a ricordare questo-nessun problema. Prendi un paio di cime rosse, conservale in frigorifero e poi guardalo a tuo piacimento. La linea di fondo è disegnare il sangue prima di correggere l’ipoglicemia. Prendi anche un’urina. Se il bambino è a digiuno e ipoglicemico, dovrebbero produrre gravi quantità di chetoni. In caso contrario, hanno un disturbo del metabolismo lipidico. Invia urina per acidi organici pure. Se la storia lo suggerisce, ricordarsi di considerare anche ingestioni tossiche, sepsi, sindrome di reye e ipopituitarismo.
Questo bambino ha ricevuto i laboratori metabolici inviati dall’ED prima della rianimazione con destrosio. Erano nondiagnostic ed è considerato per avere l’ipoglicemia chetotica, che dovrebbe svilupparsi da con tempo. Nel frattempo, la mamma sa per evitare il digiuno, pop in un Zofran se sta vomitando, e venire in anticipo se non sta prendendo po adeguata.
Prendi alcuni tubi, quindi tratta lo zucchero. Si può essere l’unico che può fare la diagnosi in un bambino ipoglicemia. La maggior parte di loro tornerà negativa, ma non si sa mai. Buona caccia.
Peds Suggerimento:
Ci sono alcuni bambini là fuori che sono inclini a ipoglicemia. Possono essere diabetici e su insulina, o avere ipoglicemia chetotica o disturbi metabolici che li inducono a far cadere i loro zuccheri nel sangue con lo stress. Una cosa che le madri possono fare è fare scorta di glassa torta. È praticamente puro zucchero e può essere schiaffeggiato sulla lingua di un bambino ipoglicemico sulla strada per l’ED. Tubi di decoratore glassa possono essere trasportati in una borsa o borsa per pannolini pure.