Review

Embriologia

Definire l’anatomia e l’embriologia dell’odontoide è cruciale per comprendere l’eziologia dell’OO e per ridurre i tassi di diagnosi false positive, specialmente nella popolazione pediatrica. All’inizio dello sviluppo, il quarto sclerotoma occipitale forma l’apice dell’odontoide, che è chiamato terminale ossiculum o epifisi odontoidea apicale , mentre il primo e il secondo sclerotoma cervicale contribuiscono rispettivamente ai corpi odontoidei e dell’asse . Dopo la nascita, l’odontoide ha una piastra di crescita epifisaria che separa il primo e il secondo sclerotoma cervicale noto come sincondrosi neurocentrale, che si trova al di sotto del livello delle faccette articolari superiori dell’asse ed è solitamente visibile nei bambini di età inferiore ai tre o quattro anni, ma scompare entro gli otto anni di età . L’odontoide ha un apporto di sangue diverso dal resto della colonna vertebrale. La sincondrosi neurocentrale preclude una fornitura vascolare rostrale dai rami anteriore e posteriore dell’arteria vertebrale. Di conseguenza, il processo odontoide dipende in modo significativo da una fornitura discendente terminale superiormente, chiamata arcade apicale. Questa relativa carenza dell’apporto di sangue odontoide lo pone ad un rischio significativo di ischemia e necrosi. L’apporto di sangue del processo odontoide proviene da due fonti ed è diverso dal resto della colonna vertebrale. L’arteria vertebrale emana arterie ascendenti posteriori a livello di C3, che forniscono rami penetranti in profondità mentre passano anteriormente e posteriormente ai corpi dell’asse e al processo odontoideo, eventualmente anastomosi con l’arcata apicale. Inoltre, le arterie ascendenti anteriori e l’arcata apicale anastomose con rami dalle arterie carotidi attraverso la base del cranio e i legamenti alari. Questo apparato arterioso è cruciale all’inizio della vita poiché nessun vaso passa attraverso la placca epifisaria transitoria tra il processo odontoideo e l’asse. Ancora più importante, la posizione relativamente fissa delle tane mentre l’atlante ruota impedisce una sufficiente vascolarizzazione da parte dei rami anteriore e posteriore delle arterie vertebrali. Di conseguenza, il processo odontoideo dipende in modo significativo da una fornitura terminale discendente superiormente (l’arcata apicale). Questa relativa carenza dell’apporto di sangue odontoide lo rende particolarmente vulnerabile all’ischemia e alla necrosi, specialmente negli eventi traumatici. Inoltre, l’apporto di sangue del processo odontoide può essere instabile perché i vasi sanguigni attraversano strettamente il processo odontoide e, quindi, possono essere facilmente ostruiti. Tale ostruzione porta all’ischemia che può contribuire alla scarsa guarigione della frattura e alla formazione del callo.

Eziologia

L’eziologia di OO rimane controversa, sebbene un crescente corpo di prove favorisca il traumatico rispetto all’ipotesi congenita. Secondo questa ipotesi, OO risulta da una mancata fusione delle tane con il corpo dell’asse durante lo sviluppo embrionale o del centro di ossificazione secondario all’apice delle tane per fondersi con la sua parte principale . Un’altra possibile spiegazione permessa da questa ipotesi è il fallimento della corretta migrazione caudale delle tane durante lo sviluppo . Questa condizione è stata descritta in gemelli identici e in famiglie, suggerendo un modello autosomico dominante . L’eziologia congenita è ulteriormente supportata dall’associazione di OO con molte sindromi congenite e malformazioni come atlante bipartito , malattia di Morquio , sindrome di Klippel-Feil , displasia epifisaria multipla , acondroplasia , sindrome di Larson , sindrome di Wolcott-Rallison e chondrodystrophia calcificans . Gli autori che sostengono l’ipotesi congenita hanno proposto che il trauma di per sé non potrebbe portare alla formazione di OO. Invece, un evento traumatico potrebbe aumentare l’instabilità a causa di lesioni dei tessuti molli, di conseguenza smascherando un OO preesistente.

L’ipotesi post-traumatica o acquisita ha avuto origine principalmente dal lavoro di Fielding e Griffin , che ha proposto che OO si formi dopo una frattura non riconosciuta all’odontoide con la successiva contrazione dei legamenti apicale e alare, la distrazione del frammento fratturato e la rottura dell’afflusso di sangue, portando alla formazione di un ossicino, l’OO. Diversi altri studi hanno sostenuto l’eziologia post-traumatica . I fautori di questa ipotesi sostengono che OO si trova più comunemente alla base delle tane e non alla sincondrosi, dove ci si aspetterebbe un fallimento di fusione congenita. Inoltre, Verska e Anderson hanno presentato un caso di OO post-traumatico in un gemello identico, l’altro gemello con una radiografia cervicale completamente normale senza storia di trauma, che argomenta contro un’eziologia congenita. Case report le indagini su bambini con OO indicano un’eziologia vascolare, come la necrosi avascolare post-traumatica o il blocco post-traumatico dell’afflusso di sangue all’odontoide prossimale con assorbimento osseo, dove l’ossiculum terminale continua a ricevere un normale apporto di sangue, formando l’OO . Tuttavia, una combinazione di entrambe le eziologie è supportata dall’argomento che l’ossificazione carente dell’odontoide e l’iperlassità dei legamenti nelle sindromi congenite precedentemente menzionate predispongono gli individui a OO traumatico . Tuttavia, indipendentemente dall’eziologia, la diagnosi e la gestione rimangono le stesse .

Presentazione clinica e complicanze

Dalla prima descrizione di OO, i ricercatori hanno arricchito la letteratura con numerosi casi e serie relative alla condizione. L’incidenza e la prevalenza esatte rimangono poco chiare a causa della rarità di questa anomalia e del suo corso silenzioso in molti individui . Tuttavia, durante la ricerca di variazioni anatomiche del processo odontoide, Perdikakis et al. trovato che 0.7 per cento dei pazienti esaminati per probabile patologia della colonna cervicale aveva OO, e Sankar et al. rilevato nel 3,1% dei bambini con radiografie cervicali anormali . Sebbene l’eziologia, la storia naturale e la necessità di un intervento chirurgico rimangano controverse, la presentazione clinica tra i pazienti con OO può essere classificata in quattro categorie principali: scoperta accidentale in pazienti asintomatici, sintomi locali, sintomi e segni mielopatici cervicali e sintomi correlati all’ischemia vertebro-basilare . Questa vasta gamma di manifestazioni può essere attribuita a molteplici fattori , come la lenta progressione dell’instabilità atlanto-assiale e l’irritazione causata da un OO , il tipo anatomico di OO (distopico contro ortotopico) e la morfologia radiografica dell’articolazione atlanto-assiale, il tipo rotondo è associato a manifestazioni mielopatiche più gravi rispetto ai tipi a cono o a denti smussati .

L’insorgenza dei sintomi è notevolmente correlata a eventi traumatici, compresi quelli minori, e i pazienti vengono frequentemente diagnosticati durante l’adolescenza e la prima età adulta . Dolore al collo e rigidità, dolore alla spalla, torcicollo e mal di testa occipitale sono i sintomi locali più comuni nei pazienti con OO . Sono stati riportati anche diversi sintomi atipici. Ad esempio, Zussman et al. presentato un caso di dolore toracico posteriore cronico refrattario al trattamento sintomatico, che è stato successivamente diagnosticato con instabilità cervicale secondaria a OO . Tuttavia, a causa dell’elevata prevalenza di sintomi come mal di testa e dolore al collo nella popolazione generale, la loro associazione con OO è difficile da stabilire.

I pazienti con mielopatia possono presentare sintomi transitori o progressivi correlati al sito e al grado di compressione . La letteratura documenta una vasta gamma di tali sintomi, tra cui debolezza, intorpidimento e parestesie, la sindrome del cordone centrale , la sindrome di Brown-Séquard, il fenomeno di Lhermitte , la sindrome da ipoventilazione centrale (la maledizione di Ondine), l’arresto cardiorespiratorio e la morte improvvisa . Un caso clinico ha descritto l’associazione di OO con l’ossificazione della membrana atlanto-assiale posteriore in un paziente adulto con mielopatia grave e ha ipotizzato che l’ossificazione, che è una rara causa di mielopatia, fosse una conseguenza dello stress meccanico cronico sul legamento .

OO è stato anche implicato nello sviluppo di infarto cerebellare . Tridimensionale (3D) tomografia computerizzata (CT) angiografia ha mostrato che la dislocazione atlanto-assiale ha provocato il restringimento irregolare dell’arteria vertebrale, in modo che l’endotelio vi è una probabile messa a fuoco per la formazione di emboli .

Diagnosi differenziale di OS

In base alla storia e all’esame fisico, le manifestazioni cliniche di OO possono assomigliare a una miriade di altre condizioni, in particolare la malattia degenerativa del disco del rachide cervicale, la spondilosi cervicale e il dolore meccanico al collo di grado II, o sublussazione atlantoassiale (ad esempio, a causa dell’artrite reumatoide).

D’altra parte, la diagnosi differenziale radiografica di OO è limitata. La diagnosi principale da considerare è una frattura acuta del processo odontoide. OO può essere distinto dalla superficie liscia dell’ossicino e dal piolo del corpo sottostante di C2, dall’assenza di una storia recente di trauma e dalla possibile sclerosi e ipertrofia del tubercolo anteriore dell’atlante. Un ossiculum terminale persistente è un’altra diagnosi differenziale che può essere confusa con OO. È causato dalla non unione dell’apice nel centro di ossificazione secondaria. Tuttavia, è raramente associato all’instabilità C1-C2 e, di conseguenza, non richiede una correzione chirurgica.

Risultati radiologici e modalità di imaging nella diagnosi e valutazione di OO

In linea di massima, OO può essere chiaramente visualizzato utilizzando radiografie semplici con la bocca aperta, antero-posteriore, e viste laterali. Inoltre, le radiografie laterali dinamiche semplici (eseguite in flessione ed estensione) possono valutare ulteriormente l’instabilità atlanto-assiale. Tuttavia, la sensibilità e la specificità di queste modalità di imaging non sono state studiate . D’altra parte, le scansioni TC, le scansioni TC con angiografia e le scansioni di risonanza magnetica (MRI) sono importanti per una migliore illustrazione delle anomalie ossee, della disposizione delle arterie vertebrali e della compressione e della patologia del midollo spinale, rispettivamente. Tale illustrazione è obbligatoria per identificare le cause esatte dei sintomi dei pazienti e pianificare l’intervento chirurgico . Inoltre, Hughes et al. raccomandato l’uso della risonanza magnetica cinematica nella diagnosi di OO, dato il vantaggio di visualizzare direttamente i movimenti dei componenti articolari e dei tessuti molli circostanti . Tuttavia, un esame iniziale di pazienti con mielopatia utilizzando una risonanza magnetica convenzionale può occasionalmente portare a una diagnosi errata di instabilità cronica della colonna cervicale secondaria a OO come tumore del midollo spinale intramidollare .

Nel tentativo di correlare lo stato sintomatico con parametri accurati, sono stati suggeriti diversi indicatori per valutare l’instabilità. I più comunemente usati sono la direzione dell’instabilità atlanto-assiale, anteriore (più comune), posteriore o multidirezionale , lo spazio disponibile per il midollo spinale (usando 13 mm come cut-off) e l’indice di instabilità ( oltre il 40% è significativo). Tuttavia, molti ricercatori hanno concluso che tali parametri non possono riflettere il vero grado di instabilità . Inoltre, utilizzando scansioni MRI, Chang et al. ha suggerito che la mielopatia nei pazienti con OO è il risultato di masse cistiche e fibrocartilaginose retrodentali piuttosto che di instabilità atlanto-assiale .

Questa notevole preoccupazione circa i parametri adatti è principalmente attribuibile alla necessità di stabilire linee guida chiare per la gestione dei pazienti con OO, in particolare quelli che sono asintomatici.

Reperti cadaverici

Nel primo studio del suo genere, Sardi et al. riporta i risultati cadaverici di un uomo di 72 anni con OO ma senza precedenti di instabilità craniocervicale. La causa della morte era sconosciuta. All’esame grossolano, il campione non ha mostrato alcuna degenerazione artritica. La porzione prossimale del processo odontoideo è stata osservata come una chiara continuazione del corpo dell’asse, misurando 12.96×11.16×11. 93mm (L x P x P). Tuttavia, il frammento distale misurava 10,03 x 6,06 x 4,03 mm (L x P x P) ed era separato dal resto del processo odontoide da un piccolo spazio. L’OO era ortotopica, abbastanza mobile e in contatto con il processo odontoideo con evidenza di rimodellamento, ma non è stata osservata alcuna cartilagine articolare. È interessante notare che, tuttavia, le misure CT dell’OO erano quasi la metà delle dimensioni (5,15 x 5,39 x 3,84 mm (L x L x P)).

Gestione di OO

Le linee guida di gestione per OO rimangono vaghe perché le prove in letteratura sono limitate, soprattutto perché la condizione è rara e la sua storia naturale poco compresa. Vi è un accordo generale sul fatto che i pazienti con OO sintomatica (ad esempio mielopatia cervicale) debbano essere trattati chirurgicamente. Tuttavia, il dibattito continua ancora per quanto riguarda il trattamento di OO asintomatico.

Dai et al. ha osservato che cinque casi di OO asintomatica che sono stati gestiti in modo conservativo sono rimasti stabili al follow-up più di un anno dopo . Altri non hanno trovato alcuna differenza nel risultato tra il trattamento conservativo e chirurgico dei pazienti con OO asintomatica . Pertanto, la maggior parte degli autori ritiene che un approccio conservativo sia adeguato se OO è asintomatico, mentre i follow-up clinici e radiologici sono utilizzati per monitorare l’instabilità radiografica o sintomi significativi . Tuttavia, si ritiene che un sottoinsieme di pazienti asintomatici sia a rischio di deterioramento, pertanto questi pazienti devono essere presi in considerazione per la fusione spinale profilattica. Ad esempio, Spierings e Braakman hanno scoperto che i pazienti asintomatici OO con un diametro sagittale minimo inferiore a 13 mm avevano il maggior rischio di lesioni del midollo spinale. Altri pazienti asintomatici che sono potenziali candidati all’intervento chirurgico sono giovani, hanno un’anatomia favorevole e mostrano prove radiografiche di instabilità atlanto-assiale sui raggi X di estensione della flessione .

D’altra parte, poiché le prove riguardanti il decorso naturale a lungo termine di OO non trattato sono limitate, alcuni autori ritengono che tutti i pazienti asintomatici debbano sottoporsi a fusione C1-C2 per evitare complicazioni neurologiche, anche quelli con OO “stabile”. Questo può essere meglio apprezzato se consideriamo i rapporti in letteratura sulla morte improvvisa, complicazioni neurologiche significative a seguito di lesioni minori in OO precedentemente non diagnosticati e pazienti che soffrono di deterioramento neurologico tardivo . Inoltre, questi pazienti sono ad aumentato rischio di lesioni neurologiche durante la flessione e l’estensione del collo durante l’intubazione e il posizionamento del paziente . Per questi motivi, le prove mediche di classe III in letteratura suggeriscono che la fusione profilattica C1-C2 è meritoria in questi casi .

Vale la pena ricordare che i chirurghi hanno tentato di definire i fattori di rischio radiografici che prevedono un alto rischio di lesioni del midollo spinale nei pazienti asintomatici. L’instabilità atlanto-assiale è stata definita come più di 3 mm di movimento a C1-C2 su film di estensione della flessione . Tuttavia, né i raggi X di estensione della flessione cervicale né il grado di sublussazione atlanto-assiale sull’imaging statico (TC, RM e film semplici) hanno dimostrato di correlare con lo stato neurologico . Tuttavia, alcuni autori hanno scoperto che un diametro del canale spinale sagittale inferiore a 13 mm era fortemente associato alla mielopatia , mentre i pazienti con mielopatia transitoria o progressiva avevano un indice di instabilità superiore al 40% o una rotazione del piano sagittale superiore a 20 rispetto ai pazienti senza sintomi neurologici . Il tipo” rotondo ” di morfologia OO si correla più fortemente con la mielopatia . L’età è un altro fattore importante nella gestione dell’OO asintomatico. I bambini, ad esempio, sono più inclini a cadere dalle attività quotidiane, quindi è più probabile che abbiano bisogno di protezione contro l’OO intrinsecamente instabile . Inoltre, sebbene le attività quotidiane possano essere modificate per ridurre il rischio di lesioni (ad esempio, sport di contatto), le lesioni accidentali e gli incidenti stradali rimangono un fattore di rischio condiviso tra tutte le fasce d’età.

Per quanto riguarda la gestione dell’OO sintomatico, la letteratura manca ancora di prove chiare e di alta qualità di Classe I o II e le attuali linee guida di gestione provengono tutte da prove di classe III (report di casi e serie di casi). La tecnica più comune è la fissazione posteriore C1-C2 e la fusione, sebbene siano stati utilizzati altri approcci di successo .