4. Discussione

Il risultato principale del nostro studio è che la maggior parte dei pazienti con malattia di Paget della vulva sviluppa recidive multiple indipendentemente dalla modalità di trattamento o dallo stato del margine dopo l’intervento chirurgico. Inoltre, abbiamo notato che il 46% dei pazienti con malattia di Paget della vulva aveva tumori sincroni o metacroni. Sette (7,9%) pazienti sono risultati affetti da carcinoma vulvare/vaginale invasivo, ma nessuno dei pazienti è deceduto per malattia di Paget o cancro vulvare/vaginale associato.

Nel 2013, Edey et al. (Edey et al., 2013) ha pubblicato una recensione di Cochrane che valuta le diverse modalità di trattamento per la malattia di Paget della vulva. Hanno scoperto che nessuno studio ha soddisfatto i loro criteri di inclusione iniziale (studi di controllo randomizzati e studi non randomizzati ben progettati che hanno confrontato gli interventi nelle donne con la malattia di Paget vulvare confermata da biopsia) a causa della scarsa qualità e dell’alto rischio di bias. Invece hanno fatto una narrazione completa di studi retrospettivi 20 che includevano un totale di donne 581. Hanno scoperto che la modalità di trattamento più comune era la chirurgia con una maggioranza di donne sottoposte a un’ampia escissione locale (35%) e vulvectomia radicale (27%). La maggior parte degli studi ha determinato che lo stato di margine non ha avuto alcun impatto sulla possibilità di recidiva; tuttavia, lo stato di margine era noto solo nel 57% delle donne. Inoltre, non è stato possibile determinare se la chirurgia più radicale rispetto a quella conservativa abbia influenzato il tasso di recidiva. Nel 2011, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) ha concluso che la presenza di margini positivi microscopici e la dimensione della lesione non avevano alcuna correlazione con la ricorrenza della malattia. Nel 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) ha rilevato che lo stato del margine non ha influito sul tasso di ricorrenza. Questi risultati sono simili al nostro studio in cui non abbiamo trovato alcuna associazione tra lo stato del margine e i tassi di ricorrenza. Inoltre, la Cochrane review (2013) ha fornito dati di sopravvivenza per 306 donne, e almeno il 13% è stato trovato ad avere il cancro in un altro sito con 3.2% essendo metacrono. Hanno concluso che non c’erano prove affidabili per informare le decisioni su diversi interventi per le donne con la malattia di Paget della vulva (Edey et al., 2013).

Nel 2011, Jones et al. (Jones et al., 2011) ha eseguito uno studio retrospettivo su 50 casi provenienti dal Queensland, Australia, rivedendo le caratteristiche cliniche, la diagnosi, la gestione e gli esiti delle donne trattate per la malattia di Paget della vulva. Lo studio ha determinato che dei 12 pazienti deceduti, due sono morti per la malattia di Paget, entrambi con malattia diffusa al momento del decesso. Una delle morti correlate alla malattia di Paget era una donna di 31 anni che ha subito quattro biopsie e sei escisioni prima della sua morte all’età di 42 anni. Le modalità di trattamento valutate nello studio sono state la chirurgia primaria, compresa l’ampia escissione locale, la vulvectomia radicale, la vulvectomia parziale con e senza dissezione dell’inguine e la chirurgia seguita da radiazioni. Altre modalità di trattamento primarie includevano la chemioterapia per quei casi con adenocarcinoma o carcinoma del nodo aortico e inguinale confermato. Lo stato del margine era sconosciuto nel 16% dei casi. In totale, il 54% dei pazienti in questo studio con un margine positivo confermato erano ancora vivi dopo uno a 17 anni e 7 di loro avevano recidiva. Venti per cento dei pazienti ha avuto un altro tumore maligno, una maggioranza con cancro al seno. Lo studio ha concluso che il follow-up a lungo termine è necessario per una gestione ottimale della malattia di Paget della vulva. Inoltre, ritiene inaffidabile lo stato del margine post escissione (Jones et al., 2011).

Nel 2012, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) ha condotto una revisione che valuta le caratteristiche clinicopatologiche dei pazienti con la malattia di Paget della vulva trattata presso il loro istituto. Lo studio ha analizzato 16 pazienti diagnosticati, trattati e seguiti in una singola istituzione per 25 anni. La maggior parte dei pazienti analizzati (81,3%) aveva la malattia di Paget intraepiteliale primaria e il 18,8% aveva una malattia invasiva. Una storia di una seconda malignità è stata notata nel 18,8% dei pazienti, una maggioranza di cancro al seno. Le modalità di trattamento includevano vulvectomia semplice (62,5%), vulvectomia radicale (18,8%), gestione in attesa dopo biopsia (12,5%) e isterectomia (6,3%). Lo studio ha concluso che la presenza di margini positivi microscopici e la dimensione della lesione non avevano alcuna correlazione con la ricorrenza della malattia. Tuttavia, c’era una relazione prognostica tra la presenza di malattia invasiva e la recidiva della malattia (Mendivil et al., 2012). Parker et al. eseguito uno studio retrospettivo su 76 pazienti per valutare i fattori di rischio e i fattori prognostici per la recidiva nella malattia di Paget della vulva. Gli autori hanno concluso che i pazienti trattati con un’ampia escissione locale avevano un rischio più elevato di recidiva, ma nel complesso tendevano a sopravvivere più a lungo rispetto ai pazienti trattati in modo più radicale. Nel nostro studio non ci sono state differenze significative nei tassi di recidiva per tipo di intervento chirurgico (Parker et al., 2000).

Nel 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) ha valutato 23 donne trattate per la malattia di Paget della vulva presso l’Università del Sud della Florida nel corso di 12 anni. Le modalità di trattamento includevano un’ampia escissione locale o vulvectomia radicale con dissezione del nodo inguinale se è stata trovata una malattia invasiva. Quarantasei per cento delle donne con margini negativi intraoperatori sono stati trovati per avere margini positivi su rapporti patologici finali. Lo stato di margine non ha influito sul tasso di recidiva e questa popolazione dello studio ha avuto un tasso di recidiva del 35% con un tempo medio alla recidiva di 30 mesi. Ventidue per cento dei pazienti valutati aveva altre neoplasie, una maggioranza di essere il cancro al seno. La malattia vulvare invasiva è stata riscontrata nel 26% dei pazienti. Lo studio suggerisce che, nonostante il ritardo significativo tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi, non vi era alcuna correlazione con la dimensione o l’estensione della malattia. Il loro studio ha raccomandato il monitoraggio a lungo termine con escissione ripetuta di lesioni sintomatiche (Tebes et al., 2002).

Il nostro studio è limitato dalla raccolta di dati retrospettivi, da un lungo periodo di studio e dai dati di una singola istituzione con possibili pregiudizi di riferimento. Inoltre, nessuna revisione centralizzata della patologia è stata eseguita specificamente per questo studio, tuttavia tutti i casi sono stati esaminati da un patologo ginecologico. Nonostante queste limitazioni, questo studio ha incluso un gran numero di pazienti con la malattia di Paget della vulva per aiutare a ottenere una migliore comprensione di questa malattia non comune e spesso cronica. Dato il gran numero di recidive dopo l’intervento chirurgico indipendentemente dallo stato del margine, sono necessarie alternative alla chirurgia per migliorare i risultati in questi pazienti. Un recente studio di Cowan et al. (Cowan et al., 2016) ha valutato l’uso di imiquimod in otto pazienti con malattia di Paget ricorrente della vulva. Hanno osservato una risposta istologica e clinica completa in sei pazienti (75%) e una risposta clinica completa ma non patologica in un altro paziente. Nessuno dei pazienti è progredito verso il cancro invasivo durante il trattamento con imiquimod. Nel nostro studio, quattro pazienti sono stati trattati con imiquimod con un paziente che ha avuto una risposta a lungo termine e sostenuta. Questi risultati supportano ulteriori indagini sulle opzioni non chirurgiche come imiquimod per il trattamento della malattia di Paget della vulva.