Gastropatia ipertensiva portale | Company Pride
G& H Potrebbe descrivere la manifestazione della gastropatia ipertensiva portale, in particolare in quanto differisce dalle varici e da altre condizioni correlate all’ipertensione portale?
FW Sia le varici che la gastropatia ipertensiva portale (PHG) sono manifestazioni di complicanze dell’ipertensione portale. Molto spesso, le due condizioni possono verificarsi insieme nello stesso paziente. Le varici sono vene dilatate situate lungo l’esofago (Figura 1A) o nel fondo dello stomaco, mentre il PHG coinvolge il rivestimento dello stomaco (Figura 1B). Le varici sono vasi collaterali, che si sviluppano a causa dell’ostruzione al flusso portale. Sono vasi sanguigni alternativi che restituiscono il sangue portale alla circolazione sistemica. Il PHG si sviluppa anche come risultato di una maggiore resistenza al flusso portale. La mucosa gastrica diventa congestionata con capillari dilatati e dilatati (Figura 2). Endoscopicamente, la mucosa gastrica appare arrossata ed edematosa con un motivo a mosaico sovrapposto. Quando il PHG diventa più grave, la mucosa diventa friabile e sanguina facilmente al contatto. Frequentemente, ci sono macchie emorragiche sulla mucosa gastrica (Figura 3). Tipicamente, il PHG è più evidente nello stomaco prossimale. Tuttavia, alterazioni della mucosa simili a quelle del PHG sono state osservate anche in altre parti del tratto gastrointestinale (GI).
Viste endoscopiche di varici esofagee (A) e gastropatia ipertensiva portale (B).
Istologia della mucosa gastrica con capillari dilatati e dilatati (frecce), tipica della gastropatia ipertensiva portale.
Riprodotto con il permesso di Payen et al. Gastroenterologia. 1995;108:138–144.
Vista endoscopica della mucosa gastrica, che mostra macchie emorragiche causate da gastropatia ipertensiva portale.
Clinicamente, le varici presentano un’insorgenza acuta di sanguinamento gastrointestinale superiore che può essere torrenziale e pericolosa per la vita perché le vene sono dilatate ad alta pressione. I pazienti con PHG presentano anche sanguinamento gastrointestinale superiore. Quando i capillari dilatati sanguinano, tendono a trasudare in piccole quantità. I pazienti con PHG sono generalmente presenti con anemia cronica. Quando è lieve, tali pazienti non possono consultare un medico. Tuttavia, quando è grave, i pazienti possono potenzialmente dipendere da trasfusioni di sangue a causa della lenta, ma costante, perdita di sangue.
G&H Potresti descrivere la fisiopatologia del PHG?
FW PHG si verifica a causa di ipertensione portale, e questo può essere correlato alla cirrosi o ipertensione portale noncirrotica. La pressione portale elevata induce cambiamenti dell’emodinamica locale. La mucosa gastrica diventa congestionata a causa dell’ostruzione al flusso portale. C’è un dibattito sul fatto che il flusso sanguigno totale allo stomaco sia aumentato o meno, poiché le misurazioni utilizzando l’imaging Doppler hanno mostrato risultati variabili. Indipendentemente dal fatto che vi sia un effettivo aumento del flusso sanguigno gastrico o meno, l’emodinamica gastrica alterata può indurre l’attivazione di varie citochine e fattori di crescita, che a loro volta possono mediare alcuni dei cambiamenti osservati nel PHG.
Il fattore di necrosi tumorale (TNF) è una di queste citochine che è stata implicata nella patogenesi del PHG regolando la produzione di ossido nitrico (NO), un potente vasodilatatore, attraverso l’induzione della NO sintasi costitutiva. La sovraespressione di NO sintasi produce un eccesso di NO, che induce la dilatazione capillare e la sovrapproduzione di perossinitriti. È stato dimostrato che l’anticorpo neutralizzante anti-TNF-α riduce l’attività gastrica senza sintasi e normalizza il flusso sanguigno gastrico. L’angiogenesi aumentata inoltre è stata implicata nella patogenesi di PHG ed alti livelli di fattore di crescita endoteliale vascolare egualmente sono stati osservati in pazienti con PHG.
C’è un accordo generale sul fatto che la mucosa gastrica nel PHG sia più suscettibile ai danni da sostanze nocive come gli acidi biliari e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’aspirina. Ciò può essere correlato a una diminuzione dei meccanismi di difesa della mucosa gastrica, possibilmente il risultato di una diminuzione relativa dei livelli di prostaglandine. Altri fattori che sono coinvolti nell’aumentata suscettibilità di questi pazienti al danno gastrico includono l’aumento dei livelli di perossinitrite da iperstimolazione di NO sintasi. Questo, in presenza di sovrapproduzione di endotelina che è comunemente osservata nella cirrosi, è stato associato ad un aumento del danno gastrico in questi pazienti. Una sovraespressione del fattore di crescita trasformante-α è stata riportata in aree di lesione gastrica in un modello animale di PHG. La riduzione del fattore di crescita epidermico (EGF) nel duodeno in pazienti con cirrosi è stata associata ad un aumento dell’incidenza di ulcere duodenali in questi pazienti. È stato ipotizzato che la stessa riduzione del FEG possa anche contribuire allo sviluppo del PHG.
G& H La frequenza o la gravità del PHG corrisponde alla gravità dell’ipertensione portale? Perché alcuni pazienti con ipertensione portale sviluppano PHG e altri no?
FW Sebbene lo sviluppo del PHG sia correlato alla presenza di ipertensione portale, generalmente non esiste una correlazione diretta tra lo sviluppo del PHG e il livello della pressione portale. Nei pazienti con cirrosi e PHG, la gravità del PHG può aumentare con una malattia epatica più grave, ma non vi è stata una correlazione coerente tra la gravità del PHG e la gravità della malattia epatica. È stato suggerito che l’uso della scleroterapia o del bendaggio delle varici sia associato ad una maggiore incidenza di PHG, ma ciò non sembra essere correlato ai cambiamenti nel gradiente di pressione venosa epatica dopo l’eradicazione delle varici. Dobbiamo ancora rintracciare la prevalenza di una di queste condizioni per una specifica anomalia genetica o anatomica.
G& H Quali sono le opzioni di trattamento per i pazienti con PHG?
FW Le attuali opzioni di trattamento non sono soddisfacenti. Due piccoli studi hanno dimostrato una riduzione del flusso sanguigno gastrico con l’uso di β-bloccanti e il propranololo ha dimostrato di ridurre il tasso di sanguinamento ricorrente in un altro piccolo studio incontrollato. Uno studio randomizzato e controllato più recente e più ampio ha confermato la riduzione del tasso di sanguinamento nei pazienti con PHG che assumono β-bloccanti. La somatostatina o il suo analogo, l’octreotide, possono ridurre la perfusione gastrica nei pazienti con PHG. Allo stesso modo, la vasopressina e i suoi derivati come la terlipressina possono ridurre il flusso sanguigno gastrico, ma a scapito della riduzione dell’ossigenazione della mucosa. Tuttavia, questi agenti devono essere somministrati per via endovenosa, quindi non sono di uso pratico in questi pazienti, ad eccezione del sanguinamento acuto.
Il trattamento endoscopico del PHG non è stato dimostrato efficace, poiché le lesioni sono diffuse. La terapia locale con laser endoscopicamente somministrati, sebbene efficace per l’ectasia vascolare antrale gastrica, non ha dimostrato di ridurre la frequenza di sanguinamento. Anche la sicurezza di questa modalità di trattamento per il PHG non è stata confermata.
Nei pazienti che non possono tollerare o non rispondono ai β-bloccanti, può essere preso in considerazione uno shunt di stent portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS). In una piccola serie di 16 pazienti, TIPS ha migliorato il PHG in tutti i pazienti con PHG grave, ma è stato solo parzialmente efficace in quelli con PHG lieve. Ciò è stato ottenuto riducendo il flusso sanguigno gastrico totale, sia nella mucosa che nella sottomucosa. Altri hanno anche riportato un miglioramento simile nell’aspetto endoscopico e una riduzione delle trasfusioni seguendo i SUGGERIMENTI. A causa delle sue complicazioni, i SUGGERIMENTI dovrebbero essere riservati come trattamento di salvataggio per i pazienti che dipendono dalla trasfusione.
Lo smistamento chirurgico non può essere raccomandato, poiché i pazienti cirrotici tollerano male le operazioni addominali. La somministrazione di anticoagulanti per sciogliere un coagulo nella trombosi della vena porta che causa ipertensione portale non è generalmente raccomandata, in quanto ciò può aumentare la gravità del sanguinamento. Inoltre, la resezione della parete gastrica interessata non è raccomandata, ancora una volta, perché i pazienti con ipertensione portale non sono generalmente buoni candidati per la chirurgia addominale.
Il trapianto di fegato è il trattamento definitivo per il PHG, in quanto non solo rimuove il fegato malato ma elimina anche l’ipertensione portale. Tuttavia, nell’era delle scarse risorse, il PHG come unica indicazione per il trapianto di fegato non è un’opzione.
In primo luogo, raccomando ai pazienti con PHG di essere sottoposti a uno studio di β-bloccanti per determinare se questo riduce la frequenza delle trasfusioni di sangue. In caso contrario, vale la pena indirizzare questi pazienti a centri specializzati per il posizionamento dei SUGGERIMENTI.
G&H Ci sono nuovi trattamenti attualmente sotto inchiesta per PHG?
FW Recentemente, rebamipide, un nuovo agente anti-ulcera, ha dimostrato di essere efficace nella protezione della mucosa gastrica contro l’ulcerazione indotta da FANS. Nella lesione della mucosa gastrica, la sovraregolazione della molecola di adesione intracellulare-1 sulle cellule endoteliali è seguita dall’attivazione dei neutrofili, che è responsabile della lesione. Rebamipide, attraverso le sue proprietà antiossidanti, inibisce quest’ultimo passaggio. Il fatto che rebamipide possa prevenire la lesione della mucosa gastrica indotta da FANS e la riduzione del flusso ematico della mucosa gastrica in volontari sani suggerisce che potrebbe avere un effetto simile sui pazienti con PHG.