Discussione

scrotale Acuto dolore è un sacco di sorprese, come la causa nascosta può variare da gravi condizioni mediche, come la torsione testicolare o un strozzata ernia inguinale, a cause benigne come sintomatico varicocele o idrocele. In questo studio retrospettivo, abbiamo identificato le infezioni genitali / paragenitali (epididimite, epididimo-orchite, prostato-vesiculo-epididimite) come la principale causa di dolore scrotale acuto (58,4%). La torsione testicolare è stata la terza causa principale che ha colpito il 9,5% dei pazienti con dolore scrotale acuto. Per evitare gravi conseguenze (cioè la perdita del testicolo) una diagnosi accurata e veloce è obbligatoria entro sei ore dall’insorgenza dei sintomi per decidere se è necessario un intervento chirurgico. Abbiamo dimostrato che nessun singolo fattore può prevedere in modo affidabile la causa di uno scroto acuto, ma piuttosto una combinazione di fattori, tra cui la storia del paziente (caratteristiche del dolore, disuria), i risultati clinici (febbre, segno di Prehn) e test di laboratorio (CRP e WBC nel sangue, WBC nelle urine). Degno di nota, è essenziale un’eccellente collaborazione tra il team di emergenza e gli urologi. Tuttavia, come mostrato nel nostro studio, l’esperienza degli urologi coinvolti è un altro fattore importante. Poiché nel nostro reparto un urologo esperto deve sempre essere coinvolto, questo potrebbe essere il motivo per cui nessuna delle torsioni testicolari è stata persa e l ‘ 87,5% (42/ 48) esplorazioni scrotali si è rivelata torsione testicolare.

In una retrospettiva di sette anni, Lyronis et al,1 ha mostrato che la causa generale più comune di scroto acuto in 140 ragazzi che presentavano dolore scrotale era l’epididimo-orchite (35%), seguita dalla torsione delle appendici scrotali. La causa più comune nel sottogruppo di ragazzi in età prescolare era la torsione del cordone spermatico (p < 0,020). In contrasto con questi dati sui pazienti pediatrici, D’Andrea et al, 2 ha identificato in una revisione retrospettiva di due anni un’infezione nel 56% (72/128) dei pazienti adulti con dolore testicolare. L’otto percento dei pazienti è stato diagnosticato con torsione testicolare, il 6% con trauma testicolare, il 14% con un varicocele e il 16% con un idrocele. Questi dati sono in linea con i nostri risultati che circa uno su 10 pazienti adulti con scroto acuto risulta avere torsione testicolare.

L’epididimite è classicamente descritta come un processo doloroso che aumenta lentamente, in contrasto con l’insorgenza piuttosto acuta della torsione testicolare. Tuttavia, fare una distinzione clinica tra queste due diverse cause di scroto acuto è spesso tutt’altro che ovvio. I sintomi dei pazienti con epididimite vanno dal gonfiore locale e dalla tenerezza dell’epididimo all’eritema massiccio dello scroto. Altri sintomi di accompagnamento possono essere scarico uretrale, disuria, febbre e altri sintomi del tratto urinario inferiore come bruciore uretrale.3 L’esame ultrasonico dei pazienti con epididimite può mostrare la dilatazione dell’epididimo e un idrocele di accompagnamento, nonché un aumento del flusso sanguigno nell’area infiammata.2 Nel nostro studio, solo 15.il 5% (40/257) dei pazienti con infezione ha avuto risultati patologici nelle urine, che è in linea con diversi studi pubblicati che hanno riportato urine patologiche nel 20% al 30% dei pazienti con infezione nell’area genitale.4,5 Mironov et al, 6 ha condotto uno studio di laboratorio su 243 pazienti per stabilire l’eziologia dell’epididimite acuta. Hanno scoperto che l’epididimite acuta nei giovani pazienti sessualmente attivi era causata principalmente da infezioni trasmesse sessualmente. Tuttavia, l’infezione del tratto urinario non esclude la torsione testicolare, poiché due dei 42 pazienti con torsione nella nostra coorte avevano > 4 WBC per campo nelle urine.

Nel presente studio, il 9,5% (42/440) dei pazienti con scroto acuto soffriva di torsione testicolare. In questi casi, l’esplorazione chirurgica di emergenza deve essere eseguita il prima possibile, poiché la lesione ischemica irreversibile al parenchima testicolare può iniziare a svilupparsi da quattro a sei ore dopo l’occlusione del cavo. Poiché il flusso sanguigno intratesticolare era permanentemente assente in solo il 30% di questi pazienti, non esiste uno strumento diagnostico affidabile e non invasivo (nemmeno l’ecografia color Doppler), motivo per cui l’esplorazione chirurgica è essenziale. La torsione può verificarsi all’interno o all’esterno della tunica vaginalis in diverse fasce d’età. I casi nei neonati e nei bambini sotto i 10 anni sono rari, ma diventano più comuni nella seconda decade. Questa condizione di solito si verifica negli adolescenti con testicoli completamente discesi ed è spesso associata a una malformazione strutturale sottostante. Nella loro meta-analisi, Hadway e Reynard7 hanno trovato in pazienti affetti da torsione testicolare un testicolo vitale nel 98% dei pazienti con sintomi che duravano fino a sei ore al momento dell’intervento. La vitalità testicolare è scesa al 95% quando l’intervento è stato eseguito entro 12 ore e a < 89% quando i pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico entro sette-12 ore. Il testicolo è stato salvato solo nel 25% dei pazienti quando l’intervento è avvenuto dopo 12 ore.7 In un altro studio che copre un periodo di 16 mesi e un totale di 104 pazienti con torsione; nessun singolo risultato clinico è stato trovato per escludere la torsione testicolare. Le caratteristiche cliniche (dolore < 24 ore, nausea / vomito, riflesso cremasterico anormale, posizione elevata del testicolo, segno positivo di Prehn) avevano una sensibilità del 100% per la diagnosi di torsione testicolare. Il sistema di punteggio clinico si è dimostrato affidabile e ha ridotto il tasso di esplorazione negativo di > del 55%. I predittori a ultrasuoni da soli non sono stati in grado di identificare tutti i maschi con torsione testicolare.8 Kalfa et al,9 hanno riportato una sensibilità dell ‘ 89,9%, una specificità del 98.8% e un tasso falso positivo di 1% per l’ultrasuono Doppler di flusso di colore nella diagnosi di torsione testicolare. Nella fase iniziale della torsione (1-3 ore), l’ecogenicità del testicolo appare normale. Con la progressione, i risultati comuni includono l’allargamento del testicolo interessato e l’ecogenicità aumentata o eterogenea. Una diagnosi definitiva di torsione testicolare completa viene effettuata quando il flusso sanguigno viene visualizzato sul lato normale ma è assente sul lato interessato. Nei pazienti con torsione incompleta, un certo flusso arterioso persiste nel testicolo interessato.2

È interessante notare che, nel presente studio, il tempo tra l’inizio del dolore e la presentazione all’ED non era un fattore che potesse distinguere tra infezione genitale / paragenitale e torsione testicolare. Mentre tutti i pazienti con torsione si presentavano nella DE entro sei ore dall’insorgenza del dolore, c’era ancora un’alta percentuale di questi pazienti con infezione genitale/paragenitale (93,3%).