MATERIALE CLINICO

Alcuni di questi problemi sono illustrati nel seguente materiale clinico. Presenterò un caso in cui l’ora è finita e il terapeuta è stato lasciato sentirsi solo; un caso in cui sia il paziente che il terapeuta si sentivano spesso usati, perseguitati o controllati; e due casi in cui il terapeuta ha iniziato a recitare gli elementi sadomasochistici, invidiosi e timorosi delle relazioni interne degli oggetti del paziente.

Avevo visto Miss A. per due anni in psicoterapia psicoanalitica, e durante quel periodo ha avuto sentimenti positivi nei miei confronti che non ha mai parlato direttamente. Non avrebbe mai volontariamente alcun sentimento transfert, ma quando vorrei commentare la loro assenza lei era molto prossima. Mi ha detto che si sentiva molto al sicuro, pensato a me come sempre “dalla sua parte,” e ha visto il mio ufficio come un “rifugio speciale e meraviglioso.”Abbiamo capito questo come una fantasia in cui ero una persona con cui non poteva sbagliare e si sentiva sempre accolto. Miss A. resisterebbe a qualsiasi esplorazione di questo transfert idealizzato unilaterale. Pertanto, mi sono sempre sentito sospettoso di “cos’altro” potrebbe essere in corso.

Un giorno sembrava insolitamente a disagio e ansiosa. Dopo sputtering per un po”, ha spiegato che il suo amico aveva detto che dato come ho praticato, devo essere un ” freudiano.”La signorina A. si sentiva molto insicura e preoccupata. Per lei, un freudiano era uno che è interessato solo al sesso e al denaro. Non era sicura se poteva fidarsi di me più ed era preoccupato che la stavo sottoponendo a ” tecniche freudiane discutibili.”Quando ho suggerito di esplorare la sua improvvisa diffidenza, cercare di capire come ciò fosse avvenuto e vedere cosa significasse, mi ha assicurato che tutto andava bene e non avevo “bisogno di preoccuparmi.”Questo è stato detto in un modo che sembrava inquietante o misterioso.

Dopo l’ora e durante i prossimi due giorni, ho avuto alcune difficoltà. Sentivo che la signorina A. si sarebbe rivoltata contro di me e si sarebbe sbarazzata di me. Mi sentivo come se la persona che ho sempre conosciuto e di cui mi fidavo fosse improvvisamente un avversario. Il dottor Jekyll stava per diventare la signora Hyde. Esaminando questi sentimenti forti, ho iniziato a capire come lei aveva girato le tabelle su di me. Nella sua infanzia, Miss A. spesso veniva lasciata a trattare con il suo padre maniaco-depressivo, che poteva passare drammaticamente dal “caro vecchio papà” amichevole a una figura egoista o spaventosa. Mentre lei aveva spesso parlato di questo e delle sue continue manifestazioni nella sua vita adulta, non era stata una parte chiara del transfert fino ad ora.

Aveva trasformato il passivo in attivo con l’uso dell’identificazione proiettiva. Ha proiettato le parti di lei che avevano paura di essere abusate da un oggetto padre” freudiano ” nella sua rappresentazione mentale di me e poi su di me interpersonalmente. Ciò è stato realizzato dalla sottile minaccia presa in giro di “Oh, non ti preoccupare”, proprio come il lupo aveva assicurato Cappuccetto Rosso di non preoccuparsi. Poi ho avuto paura di essere respinto e attaccato da lei. Fortunatamente, sono stato in grado di capire questo come un controtransference5 concordant in cui mi sono identificato con i suoi sentimenti vulnerabili e la temevo come il brutto oggetto padre. Sono stato in grado di recuperare il mio piede entro l’ora successiva. Ho introdotto queste idee e siamo stati in grado di esplorarle insieme.

Ogden, 6 sintetizzando molte idee tra cui quelle di Bion7 e Rosenfeld, 8 scrive:

Identificazione proiettiva . . . è un processo psicologico che è contemporaneamente un tipo di difesa, un mezzo di comunicazione, una forma primitiva di relazione con l’oggetto e un percorso per il cambiamento psicologico. Come difesa, l’identificazione proiettiva serve a creare un senso di distanza psicologica da aspetti indesiderati (spesso spaventosi) del sé; come modalità di comunicazione, l’identificazione proiettiva è un processo attraverso il quale i sentimenti congruenti con il proprio sono indotti in un’altra persona, creando così un senso di essere compreso o di essere “uno con” l’altra persona. Come tipo di relazione oggettiva, l’identificazione proiettiva costituisce un modo di essere con e in relazione a un oggetto parzialmente separato, e infine, come percorso per il cambiamento psicologico; l’identificazione proiettiva è un processo mediante il quale sentimenti come quelli con cui si sta lottando vengono elaborati psicologicamente da un’altra persona e resi disponibili per la ri-interiorizzazione in una forma alterata. Ognuna di queste funzioni di identificazione proiettiva si evolve nel contesto dei primi tentativi del bambino di percepire, organizzare e gestire la sua esperienza interna ed esterna e di comunicare con il suo ambiente. (p. 362)

Con Miss A., si può vedere la maggior parte delle idee di Ogden illustrate. Signorina A. ha usato l’identificazione proiettiva per difendersi dalla paura del suo padre interno, per comunicare i suoi stati affettivi a me, per relazionarsi con me in un modo parallelo alle prime connessioni parentali intrapsichiche e per incoraggiarmi a lottare con i suoi stati interni in un modo che potrebbe consentirle di gestirli meglio se stessa.

In questo secondo caso, ho riferito in modo sadico e controllante che il meccanismo di identificazione proiettiva del paziente ha innescato.

Il signor J. era un uomo di 24 anni che i tribunali mi hanno mandato. Aveva commesso una serie di piccoli crimini nel corso degli anni e non ha mostrato alcun rimorso. Giustificò le sue azioni come necessario e sentì che il sistema giudiziario ” lo aveva dentro per lui.”Il signor J. pensava che i giudici, gli ufficiali di libertà vigilata e gli assistenti sociali lo prendessero ingiustamente. L’ho visto in psicoterapia psicoanalitica una volta alla settimana per diversi anni. Sarebbe diventato paranoico, credendo che lo stavo usando e costringendolo in terapia. A quel punto avrebbe interrotto il trattamento fino a quando non fosse tornato per soddisfare un requisito del tribunale.

Se gli chiedessi di impegnarsi per un’ora settimanale regolare, signor J. sentivo che lo stavo controllando. A sua volta, mi controllava facendoci avere un programma settimana per settimana. Ho notato che eravamo caduti in una routine in cui gli ho chiesto del prossimo appuntamento alla fine di ogni ora. Avrebbe poi deliberato su quando potrebbe essere in grado di venire, che ha mangiato nel mio tempo prima del prossimo paziente. Ho iniziato a sentirsi controllato, come se fosse ” solo prendendo il suo tempo dolce.”Ero irritato e sentivo sotto il suo pollice. Tecnicamente, sentivo che se avessi sottolineato come si è attardato alla fine e ha dichiarato le sue possibili motivazioni, si sarebbe sentito accusato, si sarebbe difeso e si sarebbe vendicato. Quindi la prossima volta, ho chiesto di programmare all’inizio della nostra ora. Ero dolorosamente consapevole che stavo girando i tavoli su di lui. Mentre cercava di capire quando poteva entrare, il signor J. si irritava sempre di più. Ha detto che lo stavo manipolando e rubando i suoi soldi. E ‘ diventato paranoico e mi ha detto che non mi pagava per discutere di scartoffie. Mentre si sentiva più intrappolato, divenne verbalmente abusivo. Ho iniziato a sentirmi intimidito.

A quel punto, ho interpretato che aveva paura che lo stavo controllando e lui sentiva che avrebbe fatto qualcosa di cui si sarebbe pentito, ma non si sentiva in grado di fermarlo. Ha detto che si sentiva controllato e sentiva che avrebbe potuto prendere un impegno a vedermi che avrebbe poi rimpianto. Il signor J. ha detto che non gli piace fare errori ed è stato molto attento ad evitare di fare una mossa sbagliata. Questo ci ha spinto nella direzione di discutere il suo super-io eccessivamente critico. Si sentiva perseguitato da un super-io che lo trovava carente e debole. Gli ho mostrato come, attraverso l’identificazione proiettiva, ha scaricato questa parte punitiva di se stesso nei suoi oggetti per il sollievo. Eppure si sentì subito attaccato e controllato da quegli oggetti ora punitivi. Ho detto al signor J. che voleva che fossi il suo aiutante, una persona che potesse mostrargli la via d’uscita dalle sue ansie e confusioni, ma che nella sua mente mi trasformai rapidamente in una persona cattiva che lo avrebbe abbandonato e attaccato. Si rilassò abbastanza per noi per discutere i suoi sentimenti e pensieri un po ‘ di più.

Fortunatamente, la mia recitazione è stata momentanea, e ho riacquistato il mio piede abbastanza per commentare le sue ansie. Ciò ha portato a un cambiamento nella sua posizione normalmente difensiva. Tuttavia, mi ritrovo a entrare in innumerevoli piccoli giochi sadomasochistici di gatto e topo con il paziente. Ci sembra di fare un passo verso l ” esplorazione dei suoi conflitti mentali e un passo di lato in recitazione le sue fantasie e paure interne.

Un altro esempio dell’uso del paziente dell’identificazione proiettiva si è verificato in un’ora in cui si sentiva molto perseguitato e inutile. Ha passato l’ora a dirmi come “il sistema” era contro di lui. Ha affermato che” loro ” stavano facendo innumerevoli accuse che lo hanno fatto sembrare un vero criminale. Ho interpretato che si vergognava di se stesso e incapace di sapere cosa fare al riguardo. Si calmò per un po’. Per il resto dell “ora mi ha detto che la sua situazione sarebbe paragonabile al mio essere accusato di avere sesso con minori e l” umiliazione mi sentirei a essere falsamente accusato.

Alla fine dell’ora, uscì dalla porta e disse: “Ora fai attenzione a quei minori!”Sentivo che stava cercando di usare l’identificazione proiettiva per scaricare la sua vergogna in me per sfuggire alla sua ansia. Gli ho detto: “Stai cercando di condividere la tua vergogna con me, così saprò come ti senti.”Sebbene i suoi sforzi di identificazione proiettiva fossero anche difensivi, ho scelto di interpretare la funzione comunicativa.

I contributi di Grotstein9 riguardanti l’identificazione proiettiva specificano gli obiettivi multipli, gli stati simultanei di differenziazione / fusione di sé e oggetto e gli aspetti intrapsichici e interpersonali dell’identificazione proiettiva. L’idea di Grottstein di scaricare aspetti indesiderati di se stesso in un oggetto è vicina a ciò che il mio paziente sembrava fare con me nel transfert. Ha cercato di eliminare le parti velenose dei suoi oggetti interni di controllo proiettandoli dentro di me. Poi si identificò con me attraverso le parti di se stesso più controllate, sconfitte e infuriate che sentivano negato l’accesso alle mie forniture emotive. Per quanto riguarda l’impostazione del programma con il signor J., questi ruoli sono stati cambiati. Il mio controtransfert complementare si è trasformato in uno concordante. In altre parole, cominciai a sentire che ero stato fatto per essere il padre persecutore. Questo spostato al mio sentimento vittimizzato, che mi ha fatto venire voglia di girare le tabelle su di lui e lo vittimizzare indietro.

In un breve documento consegnato nel 1949, Heimann10 sosteneva che

il contro-trasferimento dell’analista non è solo parte integrante della relazione analitica, ma è la creazione del paziente, è parte della personalità del paziente. Le emozioni che suscitavano nel analista di valore per il suo paziente, se usato come un più fonte di comprensione del paziente incosciente conflitti e le difese; e quando questi vengono interpretati ed elaborati, le conseguenti variazioni al paziente ego includere il rafforzamento della sua realtà, il senso in modo che egli vede il suo analista come un essere umano, non un dio o un demone, e il “umano” relazione nella situazione analitica segue senza l’analista di ricorrere ad extra – analitica significa. (pp. 77-78)

Come osserva Heimann, il terapeuta cerca continuamente di capire come le emozioni che il paziente suscita in lui o lei possano essere di valore per il trattamento. Nel caso della mia paziente Miss A., sono riuscito a ottenere una tale comprensione. Nel caso di Mr. J., sono andato avanti e indietro tra l’interpretazione del processo di identificazione proiettiva e gettando le sue lotte contro di lui per ottenere sollievo dalle sue pressioni inconsce e interpersonali.

Come ha chiarito Sandler11, il terapeuta è sempre coinvolto in una sorta di recitazione che è meglio intesa come una misura specifica di “reattività del ruolo.”L’identificazione proiettiva è il meccanismo mentale più basilare che invita a una tale dinamica. Il terapeuta serve una funzione di contenimento e traduzione nel processo di identificazione proiettiva—se il paziente è ancora in trattamento o meno. Forse è meglio dire che né il paziente né il terapeuta sono mai fuori dal trattamento.

Signorina B. mi ha detto, nella prima ora, una storia su incontri un uomo che non poteva impegnarsi a lei ed era “wishy-washy.”Miss B. si è ritratta come solidamente interessata a lui e chiara su ciò che voleva: un impegno. Quando ho introdotto l’idea di un’ora di appuntamento regolare e la possibilità di più visite settimanali, ha subito sentito che era qualcosa che avrebbe trovato “travolgente”, “troppo” e qualcosa che “non poteva impegnarsi.”Ci sembrava improvvisamente di entrare in un dibattito e un tiro alla fune. Ho cercato di usare la logica e ho spiegato che avevo bisogno di vederla regolarmente e almeno una volta alla settimana in modo da poter essere in grado di aiutarla. Ha risposto diventando più ansioso e ripetuto che non poteva impegnarsi a nulla in questo momento e che l “impegno solo” non era il suo stile.”

Buttato fuori da questo brusco interruttore nel modo in cui si stava presentando, non ero in grado di interpretare la sua proiezione della propria paura dell’impegno nella” data ” che ora sentiva di avere con me. Abbiamo lasciato che ci saremmo incontrati di nuovo, ma chiaramente lei era ora in carica, con appuntamenti accadendo “ogni volta” e “forse una volta alla settimana al massimo.”Questo era molto simile alla dinamica in corso con il signor J. e la sua riluttanza a impegnarsi in orari regolari. Tuttavia, le fantasie sottostanti erano diverse. Sentivo che se avessi fatto interpretazioni specifiche su questa paura dell’impegno, la signorina B. non sarebbe stata in grado di accoglierli. Sentivo che li avrebbe presi come una pressione più concreta di sottomettersi a me. In effetti, più tardi questo è ciò che alcune delle sue paure si sono rivelate essere.

Quello che ho detto alla signorina B. era: “Hai paura di un coinvolgimento con me, che potrebbe essere un indizio di alcune delle tue difficoltà. Riprendiamola la prossima volta.”Alla fine, ho notato che ero andato oltre di 10 minuti. Questo sembrava come se fossimo diventati troppo vicini su un livello e non abbastanza vicino su un altro. Mi ha avvisato della sfocatura dei confini così spesso prodotta con meccanismi di identificazione proiettiva.

Guardando indietro alla sessione, credo di aver emanato l’oggetto soffocante e controllante dicendo alla signorina B. che avevo bisogno di tempo per curarla. Pick3 scrive:

La tesi secondo cui l’analista non è influenzato da queste esperienze è sia falso e trasmetterebbe al paziente che la sua situazione, il dolore e il comportamento sono emotivamente ignorati dall’analista. che se teniamo fuori le emozioni, rischiamo di tenere fuori l’amore che mitiga l’odio, permettendo che la cosiddetta ricerca della verità sia governata dall’odio. Ciò che appare spassionato può contenere l’omicidio di amore e preoccupazione. (p. 165)

Aggiungerei che ignorando il controtransferimento non solo attenueremmo l’amore, ma negheremmo anche l’aggressività, il dolore e la confusione che sentiamo che è stata proiettata in noi. Con la signorina B., ho sentito l’impulso di perseguirla e convincerla dell’importanza di visite multiple. La stavo costringendo a impegnarsi e a sottomettersi a una relazione con me. Questa è stata una recitazione da parte mia basata sulle sue proiezioni di una parte avida, bisognosa e forte di se stessa. Poi si è schierata con la parte di se stessa che si sentiva vittimizzata, dominata e manipolata. Solo nel corso di molti mesi di trattamento ha fatto i particolari di questi sentimenti e fantasie venire alla luce e un working-through iniziare.

Miss M. era un paziente che è entrato in trattamento per aiuto con problemi di lavoro. Sentiva che ha sempre lavorato molto duramente per gli altri, ma non ha mai ottenuto riconosciuto per i suoi sforzi. Infatti, sentiva che gli altri hanno approfittato della sua natura generosa e accatastati su più lavoro a causa di esso. Dopo le prime ore di trattamento, la mia impressione era che si relazionasse ai suoi oggetti, incluso me stesso, in un modo masochistico basato sulla paura e sulla rabbia strettamente gestita.

Il padre della paziente aveva lasciato la famiglia quando era un bambino, e sua madre sembrava raccogliere e scartare fidanzati a volontà. Trattava le persone come se fossero sacrificabili. La signorina M. mi ha detto che” ha ricevuto il messaggio ” presto per essere buono o rischiare il rifiuto totale di sua madre.

Dopo che l’assicurazione sanitaria del paziente si è esaurita, abbiamo iniziato a discutere di quale tassa poteva permettersi. Ha detto che voleva “semplicemente sapere” quale fosse la mia quota, e se non poteva pagarla, avrebbe smesso di frequentare. Quando le ho detto che la mia quota era un po ‘ negoziabile a seconda del suo reddito e di quanto spesso ha partecipato, è diventata tesa e silenziosa. Più abbiamo cercato di discutere la tassa, maggiore è la sua ansia è cresciuta. Le ho chiesto cosa vorrebbe pagare, in base al suo reddito attuale. Era visibilmente sudata e balzò in piedi e ha chiesto di conoscere la mia tassa in modo che potesse decidere di rimanere nella stanza o lasciare per sempre perché non poteva permetterselo. Ho interpretato che si sentiva molto preoccupata di farmi del male se ha rivelato i propri pensieri e desideri in materia. Ho aggiunto che si preoccupava di poter causare problemi tra di noi. Si mise a piangere e disse: “Sì. Penso anche che ti libereresti di me se aprissi la bocca!”

Questo è stato l’inizio di un processo terapeutico complesso e ricco. Abbiamo gradualmente esplorato le sue paure di me di essere come sua madre e, eventualmente, il suo rifiuto per quello che la signorina M. sentiva di essere bisogni aggressivi inaccettabili e pensieri tossici. Nel transfert, ha proiettato la sua parte di se stessa facile da arruffare, rifiutando-madre in me e si è schierata con la parte di se stessa minacciata. In quella prima ora, avevo sperimentato un controtransference11 complementare in cui ho iniziato a recitare alcune delle caratteristiche dei suoi oggetti interni. Ho sentito che era in ansia per la tassa-impostazione, ma ho continuato aratura avanti con esso in un modo un po ” sadico e testardo, quasi costringendola ad avere un parere. In questi modi, la stavo spingendo in un posto che sembrava pericoloso e sicuro di portare al dolore per qualcuno. La sua fantasia della propria distruttività, che mi avrebbe spinto a rifiutare e attaccare, sarebbe diventata nota più tardi nell’analisi. Tuttavia, questa identificazione proiettiva e il controtransferimento ci hanno aiutato a iniziare a vedere la sua paura di me come un persecutore rifiutante.

Era importante perdere il senso di sicurezza interna di M. che mi tenesse abbinato alle sue fantasie. Anche se questo significava che ero una figura attaccante o non comprensiva, era meglio che affrontare il dolore di non avere un oggetto premuroso. Il senso di perdita sarebbe schiacciante. Per quanto riguarda i pazienti che cercano di mantenere l’analista abbinato con i loro interni aspettative, Feldman12 scrive:

La mancanza di questa identità tra realtà interna ed esterna non può solo suscitare invidia, o dubbi circa l’oggetto della ricettività, ma creare un allarmante spazio in cui il pensiero e le nuove conoscenze e la comprensione potrebbe avvenire, ma che i pazienti trovano intollerabile. (pag. 232)