Discussione

Una meta-analisi sull’incidenza mondiale di tutti i tumori cerebrali rivela un’incidenza di 10,82 tumori per 100.000 persone-anni . Il principio di base nella chirurgia del tumore al cervello è quello di ottenere la massima resezione tumorale con minima compromissione funzionale utilizzando tecniche minimamente invasive . In questo contesto, i recenti progressi nelle procedure di craniotomia frontolaterale come gli interventi chirurgici del buco della serratura assumono un significato nella gestione chirurgica di diverse neoplasie . La craniotomia pterionale, introdotta da Heuer e Dandy nel 1920, comportava l’asportazione di un segmento più ampio del cranio . L’area del lembo craniotomico si è ridotta nel corso degli anni alla craniotomia minipterionale e alla chirurgia del buco della serratura . Ciò implica che il neurochirurgo deve localizzare il centro dello pterione con precisione poiché la perforazione in un sito improprio può causare la penetrazione orbitale o complicazioni neurochirurgiche .

Nel presente studio nel gruppo etnico indiano il centro dello pterione era situato ad una distanza media di 37,02 mm sopra il punto medio dell’arco zigomatico, 28,20 mm dietro il margine posterolaterale della sutura frontozigomatica, 42,73 mm lateralmente all’OC e 10,59 mm dalla SR nei crani asciutti. La tabella 4 descrive la variazione etnica nella posizione degli pterioni riportata da diversi autori. Tale confronto rivela che la posizione degli pterioni varia solo di pochi millimetri in diversi gruppi etnici ed è difficile attribuire questa variazione interamente all’etnia. Inoltre, in molti studi come lo studio di Oguz et al. in 26 crani secchi turchi e Adejuwon et al. nei crani nigeriani adulti 37 la dimensione del campione è troppo piccola per applicare i risultati a un’intera popolazione etnica. Crediamo che per dimostrare in modo conclusivo la variazione etnica nella posizione degli pterioni, la dimensione del campione deve essere molto più grande. La variazione di posizione può anche essere dovuta al sesso che deve essere differenziato dalla variazione etnica come sottolineato da alcuni autori. Mwachaka et al. nel loro studio in 90 adulti teschi keniani e Adejuwon et al. in 37 i crani nigeriani adulti hanno riferito che i maschi avevano una posizione dello pterione significativamente più alta rispetto alle femmine. Nel nostro studio, non è stata osservata alcuna variazione intersessuale nell’altezza dello pterione. Nella maggior parte degli studi la dimensione del campione è inferiore a 100, quindi troppo piccola per attribuire in modo conclusivo la variazione della posizione dello pterione all’etnia o al sesso dell’individuo.

Most conventional studies focus on the pterion distance from the midpoint of zygomatic arch and posterolateral margin of frontozygomatic suture. Aksu et al. ha studiato la distanza dello pterione da punti di riferimento aggiuntivi come l’angolo zigomatico, il processo mastoideo e il meato acustico esterno. Nel loro studio che ha coinvolto 128 crani adulti dell’Anatolia occidentale, è stata registrata anche la distanza media tra il punto più alto dello pterione e il bordo anteriore della parete laterale dell’orbita . Ma et al. descritto anche un metodo per individuare il centro pterion utilizzando solo sutura frontozigomatica come punto di riferimento di superficie. Hanno riferito che il CP era una media di 11±4 mm sopra e 26±4 mm dietro il margine posterolaterale della sutura frontozigomatica e che era applicabile a entrambi i lati e al sesso . L’ossificazione dell’osso parietale inizia all’eminenza parietale e si diffonde come raggi di una ruota a seguito della quale le estremità ossee rimangono non ossificate alla nascita formando fontanelle. La fontanella anterolaterale si ossifica nei primi mesi e forma lo pterione . Aydin et al. definito la posizione dello pterione nei neonati studiando la posizione di 35 fontanelle anterolaterali neonatali. Hanno riferito che per segnare lo pterione nei neonati prima una linea verticale dovrebbe essere disegnata 1,5 cm dietro il bordo orbitale e poi una linea orizzontale 1 cm sopra l’arco zigomatico. La fontanella anterolaterale è contrassegnata da un quadrato di area 1 cm2 nella regione posterosuperior di queste linee .

La dimensione e la posizione del tumore sono due fattori significativi che determinano l’area della craniotomia. Una craniotomia buco della serratura è preferito per procedure di ritaglio aneurisma minuto e piccoli tumori lungo la fessura Sylvian mentre mini-craniotomia e craniotomie più grandi sono riservati per i tumori più grandi . Una miriade di tumori si trova in prossimità di OC e SR. Questi includono tumori di regioni sella, parasellare, paraclinoide, lobo frontale inferiore posteriore, mesencefalo, lobo temporale, amigdala, ippocampo, emangiomi del seno cavernoso, meningiomi ottici e olfattivi e lipomi . Mentre ci sono innumerevoli studi sui punti di riferimento di superficie, ci sono pochi su queste dimensioni più profonde che sono più importanti dal punto di vista neurochirurgico. In questo studio, queste dimensioni vengono analizzate sia nei crani asciutti che nelle scansioni CT 3-dimensionali. Abbiamo osservato che la profondità di OC e SR è 4-5 mm in più nelle scansioni TC che possono essere attribuite alla presenza di ventricoli riempiti di cervello e liquido cerebrospinale (CSF) e spazio subaracnoideo in vivo. Le dimensioni dipendono anche dall’indice cranico che differisce in diversi gruppi etnici .

Lo sfenoparietale è il tipo più comune nell’Homo sapiens e il frontotemporale è il tipo più comune nei primati. Durante l’evoluzione, la porzione anterosuperior dell’osso temporale squamoso viene staccata e viene incorporata nella parte posterosuperior della maggiore ala dello sfenoide trasformando così il modello frontotemporale nei primati in sfenoparietale nell’Homo. Se la porzione staccata rimane come osso suturale, si forma la varietà epipterica . Nel nostro studio, lo sfenoparietale era il tipo più comune seguito da tipi frontotemporali, epipterici e stellati. Risultati simili sono stati osservati da Ilknur et al. in 44 teschi anatolici. Matsumura et al. ha anche studiato la morfologia e la formazione dello pterione in 614 teschi giapponesi e ha riferito che la formazione dello pterione avviene in due fasi. La prima fase è prima della chiusura della fontanella anterolaterale e la seconda dopo 40 anni . La morfologia suturale dello pterione in diversi gruppi etnici è riassunta nella tabella 5.

The mean suture length pooling the sphenoparietal and frontotemporal types was observed to be 11.85±5.21 mm and 12.23±4.78 mm on the right and left sides respectively in males. The mean length was 12.81±6.26 mm and 12.37±6.21 mm sui lati destro e sinistro rispettivamente nelle femmine. In un altro studio sulla popolazione thailandese la lunghezza media della sutura sfenoparietale è stata di 9,04±6,04 mm e frontotemporale di 11,60±4,48 mm . In uno studio condotto da Murphy negli aborigeni la lunghezza media della sutura sfenoparietale era di 6,5±3,6 mm e la sutura frontotemporale era di 11,2±4,2 mm. Lo spessore medio al CP osservato nel nostro studio era di 3,52±1,45 mm. Lo spessore del cranio al CP, riportato in altri studi include 5,13±1,67 mm nei crani tailandesi , da 3,9 a 4,1 mm nei turchi e 3,19±0,85 mm nei crani coreani . In un altro studio, è stato riferito che lo spessore dell’osso parietale era più nei neri che nei bianchi e nei maschi rispetto alle femmine . Questi valori sono utili per i neurochirurghi per la fissazione interna ed esterna durante le procedure neurochirurgiche.

I recenti progressi nell’approccio pterionale facilitano la resezione di una miriade di tumori e aneurismi circolatori con una craniotomia minima. Nel nostro studio, la posizione dello pterione non ha mostrato dimorfismo sessuale significativo. Nel frattempo, alcuni ricercatori riferiscono che la posizione dello pterione è significativamente più alta nei maschi che nelle femmine. La posizione dello pterione presenta lievi variazioni etniche. Nessuna variazione intersessuale è stata osservata nella profondità di OC e SR dallo pterione. Tuttavia, la variazione etnica è probabile in quanto l’ampiezza del cranio e l’indice cranico varia in diversi gruppi etnici. Inoltre, c’era una differenza significativa in profondità tra i crani asciutti e le scansioni CT 3-dimensionali con i valori di scansione CT 4-5 mm più alti. Questo può essere attribuito alla presenza di ventricoli pieni di cervello e CSF e spazio subaracnoideo in vivo.

Revisione della letteratura rivela che gli esseri umani sfenoparietale è il tipo più comune e stellato il meno comune. Le varietà epipteriche e frontotemporali si presentano con frequenze variabili. Nel caso di una varietà epipterica, si deve osservare cautela, poiché il punto più anteriore di giunzione delle quattro ossa può essere scambiato per il centro dello pterione con conseguente penetrazione orbitale. Lo spessore delle ossa del cranio mostra variazioni etniche ed è più nei maschi. La posizione dell’arteria meningea media rispetto allo pterione non è stata studiata e questa è una limitazione del nostro studio. Questo studio definisce la posizione del centro dello pterione rispetto a specifici punti di riferimento intracranici esterni e clinicamente rilevanti sia nei crani secchi che nelle scansioni TC tridimensionali. Una conoscenza approfondita di queste dimensioni ha innumerevoli implicazioni neurochirurgiche nella resezione di una miriade di tumori intracranici e aneurismi circolatori.