DISCUSSIONE

La tecnica bioptica ottimale per la valutazione delle lesioni cutanee sospette dovrebbe essere facile e veloce da eseguire (per facilitare l’applicazione liberale), essere associata a una morbilità minima, consentire una stadiazione accurata delle lesioni risultate maligne e non compromettere gli esiti oncologici a lungo termine per le lesioni determinate come maligne. Per molti anni, la comunità chirurgica ha sostenuto la biopsia a tutto spessore o escissionale come metodo ottimale per la valutazione delle lesioni cutanee ritenute coerenti con il melanoma maligno. Le biopsie di rasatura sono generalmente più veloci e più facili da eseguire, ma sono state criticate da alcuni per non fornire informazioni accurate sullo stadio T e quindi compromettere la pianificazione del trattamento.9,10

Diversi studi pubblicati in precedenza hanno valutato l’impatto del tipo di biopsia sugli esiti nel melanoma maligno. La maggior parte di questi studi ha dimostrato che i tassi di recidiva, la sopravvivenza libera da malattia e la sopravvivenza globale sembrano essere simili, indipendentemente dalla tecnica bioptica.11-14 Questo studio è stato fatto per determinare l’impatto della biopsia della rasatura sulla stadiazione iniziale del melanoma e il suo impatto sulla pianificazione del trattamento finale.

Ci sono molti vantaggi e svantaggi per ogni tipo di biopsia utilizzata per diagnosticare una lesione sospetta. Ovviamente, la biopsia escissionale, come gold standard, assicura che l’intera lesione sospetta venga rimossa in un’incisione ellittica con un margine stretto di pelle che appare grossolanamente normale. Ciò comporta una procedura chirurgica in anestesia locale e sutura della ferita chiusa, che può richiedere molto tempo nell’ufficio di una pratica impegnata. Il vantaggio di tale approccio è che l’intera lesione viene sottoposta a revisione patologica, eliminando il rischio di diagnosi errata dal campionamento parziale.

Tuttavia, alcuni ritengono che non vi è un aumentato rischio di falsi negativi SLNB dopo una biopsia escissionale dovuto al fatto che i modelli di drenaggio sono stati disturbati, portando ad un potenziale aumento del numero di linfonodi regionali bacini che la mappatura linfatica identificare, così come un aumento del numero di linfonodi sentinella che sono identificati in SLNB.15 Gannon e colleghi15 hanno pubblicato i risultati di una revisione retrospettiva di 104 pazienti che hanno avuto un intervento chirurgico escisionale (biopsia escisionale o ampie escisioni come terapia definitiva) e quindi hanno ritardato la mappatura linfatica e lo SLNB. Hanno dimostrato che SLNB ha avuto successo nel 99% (103 su 104) dei pazienti e il tasso di positività del nodo sentinella è stato del 18%. Ad un follow-up mediano di 51 mesi, non ci sono state recidive o SLNBs falsi negativi in qualsiasi bacino linfonodale nella coorte di studio. Le biopsie escisionali sono anche più grandi delle biopsie da barba o da pugno, e quando è necessario un intervento chirurgico di escissione definitiva dopo una diagnosi di melanoma con margini da 1 a 2 cm, esiste teoricamente il potenziale per incisioni più grandi e innesti cutanei, specialmente se le lesioni alle estremità sono biopsiate excisionally e l’incisione è fatta perpendicolare all’asse di un’estremità. Alcuni hanno suggerito che le biopsie excisional possono essere inutilmente aggressive per le lesioni cutanee sospette infine trovate per essere benigne.16

La biopsia del punzone è ancora molto comunemente usata nella valutazione iniziale delle lesioni cutanee sospette, anche quelle sospettate di essere melanoma.17,18 Biopsie di perforazione, tuttavia, hanno un diametro limitato, con i più grandi strumenti di biopsia di perforazione disponibili nella maggior parte delle pratiche da 6 a 8 mm. Questi sono facili da eseguire in anestesia locale, ma in genere richiedono una semplice chiusura della sutura. Il vantaggio principale è la possibilità di fornire informazioni accurate sullo stadio T perché una biopsia del punzone eseguita correttamente, che di solito si estende al grasso sottocutaneo, in genere comprende la base di tutti i tumori primari tranne i più profondi. Lo svantaggio principale di una biopsia del pugno, tuttavia, è che non può comprendere l’intera periferia della lesione, impedendo al patologo di potere valutare le caratteristiche patologiche chiave quali la simmetria, la dimensione globale e la circoscrizione. Questo campionamento parziale può portare a diagnosi errate, un errore molto più grave di un T-staging impreciso. Inoltre, nelle lesioni di diametro molto grande solo parzialmente campionate, esiste un potenziale di segnalazione imprecisa della profondità (se altre aree della lesione pigmentata sono lasciate in situ e hanno una profondità Breslow più spessa).5,10,19,20 Karimipour e associati18 hanno riferito che precedenti biopsie incisionali o punch di melanoma erano associate a upstaging nel 21% dei pazienti al momento dell’escissione definitiva. Un altro svantaggio della biopsia del punzone è la necessità di suturare e il tempo necessario per farlo, specialmente nei pazienti che richiedono la biopsia di lesioni sospette multiple.

La biopsia da barba è una procedura semplice e veloce che può essere eseguita in ufficio in anestesia locale. Una biopsia di rasatura profonda correttamente eseguita può essere molto accurata nel campionamento di un melanoma e nel determinare la vera profondità della lesione.11,12 I principali svantaggi di una biopsia da barba sono cosmetici (la mancanza di chiusura suturata può causare cicatrici depresse, ipo – o iperpigmentate) e il potenziale per la lesione da campionare parzialmente se la sua base è transettata. In questa serie, un margine profondo positivo è stato trovato nel 37% di tutti i pazienti, ma solo in 21.8% dei pazienti sospettati di avere melanoma prima della biopsia della rasatura diagnostica. Questo è simile al tasso di margini profondi positivi sulla biopsia da barba (22%) riportato da Stell e colleghi.21 Questo significativo tasso di coinvolgimento del margine profondo può portare a uno spessore Breslow impreciso e a una stadiazione T imprecisa in un sottoinsieme di pazienti.

Ci sono numerosi rapporti retrospettivi in letteratura sull’accuratezza diagnostica delle biopsie superficiali e profonde della rasatura e delle biopsie del punzone.4,5,13,14,22 – 24 Ng e colleghe4 hanno riportato maggiori probabilità di diagnosi errata di melanomi con punch (odds ratio 16.6, 95% CI da 10 a 27, p < 0.001) e la barba biopsie (O 2.6, 95% CI 1.2 5.7, p = 0.02) rispetto alla biopsia escissionale, e una maggiore probabilità di microstadiazione inesattezza quando punch (O 5.1, IC 95% 3,4 a 7.6, p < 0.001) e la barba biopsie (O 2.3, 95% CI 1.5 3.6, p < 0.001) sono stati confrontati con la malattia biopsie.

Altri rapporti di piccole serie hanno concluso che le biopsie di rasatura profonda sono accurate nel determinare la diagnosi e il melanoma di microstaging rispetto alla diagnosi finale all’ampia escissione. Ng e associates5 hanno analizzato retrospettivamente 145 casi di melanoma diagnosticati con biopsie di rasatura e punzonatura e hanno scoperto che la biopsia della rasatura era accurata nel determinare il corretto stadio T nel 93% e che la rasatura era più accurata della biopsia del punzone (80%). Moore e coautori, 24 in una serie di 139 pazienti inizialmente diagnosticati su shave, hanno riferito che solo il 5% dei pazienti ha richiesto un’ulteriore gestione operativa dopo l’escissione iniziale.

Due recenti articoli hanno affrontato la questione se la sopravvivenza libera da malattia e la sopravvivenza globale siano influenzate dal metodo bioptico nel melanoma.12,13 In una serie del 2007 di 471 pazienti sottoposti a intervento chirurgico definitivo per melanoma di stadio I o II, alcuni dei quali sottoposti a biopsia incompleta o parziale, Molenkamp e colleghi12 hanno concluso che né il metodo diagnostico né la presenza di cellule tumorali residue nel campione all’asportazione definitiva hanno influenzato la sopravvivenza libera da malattia e globale nei pazienti affetti da melanoma. Allo stesso modo, Martin e associates13 hanno riferito su 2.164 pazienti sottoposti a biopsia pre-referral del melanoma mediante tecniche excisional (n = 1.130), incisional (n = 281) o shave (n = 354). Hanno concluso che i tassi di positività dei linfonodi sentinella non erano statisticamente diversi (19,5%, 20,6% e 18,9%, rispettivamente) a seconda del metodo bioptico, né vi era una differenza nei tassi di recidiva locale, sopravvivenza libera da malattia o sopravvivenza globale. Bong e coworkers14 hanno riferito su 265 pazienti sottoposti a biopsia incisionale per la diagnosi di melanoma prima dell’intervento chirurgico definitivo. Questi pazienti sono stati confrontati retrospettivamente con 496 pazienti successivi che hanno avuto biopsie excisionali per la diagnosi. Non sono state osservate differenze tra i gruppi per quanto riguarda i tassi di recidiva (p = 0.30) o sopravvivenza specifica del melanoma (p = 0,34). La tabella 3 riassume le serie più recenti che studiano l’uso di biopsie excisional, incisional e shaves e il loro impatto (se riportato) sull’accuratezza diagnostica, sul microstaging, sulla recidiva locale e sulla sopravvivenza libera da malattia e globale.

Nel complesso, i dati suggeriscono che la rasatura, il punzone o le biopsie incisionali che possono campionare parzialmente la lesione non sembrano avere un impatto significativo sui tassi di recidiva, malattia specifica o sopravvivenza globale (Tabella 2). Pertanto, anche se potrebbe esserci un campionamento parziale delle lesioni osservate con biopsie radenti e incisionali, il potenziale di imprecisione diagnostica e microstaging dello stadio T non sembra provocare esiti avversi a lungo termine.

Questa serie supporta questa conclusione, sebbene il follow-up complessivo sia breve (mediana 12 mesi) e i soggetti siano pazienti a “rischio inferiore” con melanomi più sottili (profondità iniziale media di Breslow di 0,73 mm). Nella nostra serie, solo il 3% dei pazienti è stato sottoposto a un’ampia biopsia locale dopo la rasatura. Non possiamo commentare l’accuratezza diagnostica perché il denominatore totale delle biopsie di rasatura eseguite per diagnosticare 600 melanomi consecutivi con questa sola tecnica non è noto.