3. Discussione

Il nostro caso evidenzia l’importanza di riconoscere le caratteristiche per diagnosticare con precisione la sindrome dello specchio materno che progredisce verso la pre-eclampsia. È necessario un intervento tempestivo per prevenire la morbilità fetale e materna.

L’incidenza dell’infezione da parvovirus B19 umano in gravidanza è stimata essere dell ‘ 1-2% durante un’epidemia, ma oltre il 50% dei pazienti rimane asintomatico, quindi rappresenta la presentazione tipicamente tardiva . La trasmissione verticale si verifica nel 30% dei casi e il rischio di mortalità fetale prima di 20 settimane è del 5-10%. Una volta che le idrope fetali entrano, la prognosi è protetta.

L’infezione da parvovirus porta ad una grave anemia fetale causando apoptosi citotossica delle cellule progenitrici eritroidi fetali, riducendo quindi l’emivita di questi eritrociti e causando insufficienza cardiaca ad alto rendimento; pertanto, i set fetali di hydrops non immuni (NIHF) . L’antigene P espresso sui miociti cardiaci fetali consente al parvovirus B19 di infettare le cellule del miocardio e produrre miocardite, che aggrava l’insufficienza cardiaca . Questo, a sua volta, porta all’edema villoso placentare, riducendo così lo spazio intervilloso e il flusso sanguigno, portando all’ipossia. Questa ipossia è responsabile del rilascio di fattori anti-angiogenici come sVEGFR-1 (sFlt-1) nella circolazione materna, innescando quindi una cascata di fattori scatenanti che portano alla sindrome di Ballantyne. Sono gli stessi fattori anti-angiogenici, che sono stati studiati in modo esaustivo come causa di pre-eclampsia .

Quindi, come viene raggiunta la diagnosi clinica della sindrome dello specchio? Il quadro clinico della sindrome di Ballantyne ha diverse caratteristiche: l’idrope fetale è presente, l’edema materno è sempre una caratteristica fondamentale; l’albuminuria è solitamente lieve; e la pressione sanguigna può essere leggermente elevata, o può aumentare solo durante il travaglio. È stato suggerito che un criterio chiave nella diagnosi della sindrome dello specchio sia la presenza di un’anemia diluitiva, con un basso livello di ematocrito, come era presente nel nostro caso, diverso dall’emoconcentrazione osservata nella pre-eclampsia. Ci sono prove che suggeriscono che si verifichi iperplacentosi (suggerita da un aumento significativo delle concentrazioni di hCG, come nel nostro caso, a >200.000 UI/L), che può, a sua volta, portare a ischemia placentare attraverso il meccanismo sopra indicato. Secondo Umazume T. et al., questa ischemia placentare è responsabile dell’aumento dell’attività della renina plasmatica, che a sua volta aumenta la concentrazione plasmatica materna di aldosterone, portando ad edema ed emodiluizione materna.

Lo sviluppo della sindrome dello specchio può aumentare il rischio di pre-eclampsia; c’è un terreno comune per lo sviluppo di entrambe le patologie, un terreno che favorisce uno squilibrio angiogenico-antiangiogenico, che potrebbe contribuire ad una prognosi ancora peggiore quando entrambe le entità coesistono, come descritto nel nostro caso .

In pre-eclampsia, vi è evidenza patogena di sottoperfusione placentare (ipoplacentosi) causata dal fallimento dell’invasione trofoblastica nelle arterie a spirale, che suggerisce il coinvolgimento della modulazione angiogenica nello sviluppo di questa malattia. Nella pre-eclampsia sono stati riportati un aumento dei livelli circolanti di sFLT-1(sVEGFR-1) e una diminuzione dei livelli di PlGF . Pubblicazioni recenti rivelano che lo squilibrio tra gli stessi fattori angiogenici e antiangiogenici può anche essere associato ai sintomi clinici materni nella sindrome dello specchio . In uno studio di Llurba E. et al., bassi livelli di PlGF e alti livelli di sFLT-1 sono stati trovati nel siero materno alla diagnosi di sindrome da specchio, e questi valori erano simili (ma leggermente inferiori) ai livelli trovati in 21 pazienti con pre-eclampsia alla stessa età gestazionale. Degno di nota è il fatto che dopo il trattamento e la risoluzione delle idrope fetali, i livelli materni di PlGF e sFLT-1 si sono normalizzati a quelli del gruppo di controllo.

Pertanto, perché alcune madri con un feto idropico sviluppano la sindrome dello specchio mentre altre no, e cosa determina la gravità, cioè la sindrome dello specchio che progredisce fino alla pre-eclampsia? Secondo Espinoza et al., la speculazione è che la gravità dell’edema villoso ed i fattori genetici responsabili della produzione, il metabolismo, ed il controllo funzionale di fattori pro – e anti-angiogenic possono inclinare l’equilibrio. Inoltre, come in qualsiasi malattia, alcuni pazienti possono semplicemente essere più sensibili di altri; in questo caso a una data concentrazione di fattori anti-angiogenici.

La prognosi fetale quando si sviluppa la sindrome dello specchio è scarsa. Come descritto da S. Allarakia et al. e T. Braun et al., la condizione provoca la morte fetale intrauterina in oltre il 50% dei casi. . È interessante notare che, a differenza della pre-eclampsia, dove l’unico trattamento efficace è il parto, nella sindrome di Ballantyne il trattamento delle idrope fetali in utero, da qualsiasi eziologia, porta spesso alla risoluzione dei sintomi materni insieme ad un miglioramento dell’esito perinatale . A. Chimenea et al. descrivi due casi di sindrome dello specchio materno. Il primo è stato causato da parvovirus congenito B19 causando anemia fetale e idrope. Il feto è stato trattato con trasfusione di sangue intrauterina che ha progressivamente risolto sia l’idrope fetale che quella materna, con un buon risultato in entrambi. Il secondo caso è stato causato da idrotorace bilaterale fetale, causando insufficienza cardiaca, portando a idrope feto-placentare. Uno shunt pleuro-amniotico è stato posto nell’emitorace. Sebbene la madre richiedesse diuretici per gestire il versamento pleurico e pericardico che si era già sviluppato, il posizionamento dello shunt ha portato a un buon risultato complessivo. . Se una precedente presentazione e diagnosi di parvovirus che causa idrope fetale nel nostro caso possa aver indotto una trasfusione intrauterina di globuli rossi e risolto sia l’edema fetale che materno, quindi cambiando il decorso della malattia, rimane una riflessione retrospettiva.

L’infezione da Parvovirus B19 negli adulti può, raramente, causare insufficienza cardiaca ed edema generalizzato (una diagnosi differenziale nel contesto attuale) . Pertanto, può essere utile fare un confronto qualitativo di caratteristiche specifiche che differenziano la sindrome dello specchio, la pre-eclampsia, la sindrome dello specchio che progredisce verso la pre-eclampsia (come nel nostro caso) e l’insufficienza cardiaca congestizia (Tabella 2).

Un messaggio chiave dal nostro rapporto di caso è l’essenzialità di un precoce diagnosi accurata di specchio sindrome di migliora sia l’esito materno che quello fetale. La vigilanza clinica è necessaria nel periodo postpartum in vista della possibile progressione verso la pre-eclampsia e il peggioramento dei sintomi materni. Ci può essere la necessità di anti-ipertensivi, solfato di magnesio per prevenire il raro evento di eclampsia (descritto da Espinoza et al), così come l’uso prudente di diuretici per alleviare il sovraccarico di liquido interstiziale. Ciò può essere ottenuto attraverso una continua valutazione post-parto del paziente, come avviene quando la pre-eclampsia viene diagnosticata prenatalmente in vista di un peggioramento spesso dell’ipertensione nelle prime 48 ore dopo il parto.

Sebbene la sindrome dello specchio sia un’entità clinica rara, è probabile che sia sotto-ricercata e sotto-riportata. Sono state pubblicate due revisioni sistematiche, una nel 2010, che riporta 56 casi, e nel 2017, che riporta 113 casi.

Come detto sopra, esiste un legame diretto tra il danno trofoblastico causato dall’edema placentare e uno squilibrio nei fattori pro – e anti-angiogenici nella circolazione materna che alla fine causano la disfunzione endoteliale materna e la manifestazione clinica della sindrome dello specchio. . Tuttavia, ulteriori ricerche sugli aumenti di questi marcatori sierici di disfunzione placentare sono necessarie per chiarire l’eziologia sottostante della sindrome dello specchio, nonché per formulare linee guida di gestione per questo spettro di disturbi.