Discussione

Il TS è caratterizzato dalla presenza di un cromosoma X anormale, sotto forma di monosomia, mosaicismo di una linea cellulare 45X con un’altra linea cellulare, che potrebbe essere 46XX, 46XY o un riarrangiamento Esiste una correlazione tra l’aspetto citogenetico esatto e il fenotipo in TS. (5,6) Pure 45, X monosomia è il cariotipo più comune ed è associato con il fenotipo più anormale.

Sebbene le caratteristiche cliniche del TS siano state ben definite, la gravità del fenotipo negli individui TS varia in base alla costituzione cromosomica sottostante.(5) In questo studio, abbiamo valutato l’associazione tra cariotipo e fenotipo. Nella nostra serie, un terzo dei casi aveva cromosoma X monosomia e quasi il resto aveva altre anomalie cromosomiche X,di cui due terzi avevano isocromosomi del braccio lungo del cromosoma X. Questa variabilità nei cariotipi si presume contribuisca alla diversità dei fenotipi riscontrata.

In termini di età della diagnosi, per la maggior parte dei nostri casi di TS, la consapevolezza dei medici o dei genitori è aumentata dopo la comparsa di segni clinici significativi, come bassa statura, amenorrea primaria, mancanza di segni puberali secondari. I casi diagnosticati durante l’infanzia per lo più avevano caratteristiche cliniche più evidenti come dismorfismo, linfedema, anomalie congenite cardiache e renali che potrebbero aver allertato i medici in precedenza per la necessità di una diagnosi e una gestione tempestive.

In questa coorte, tutti i pazienti TS hanno bassa statura. Sebbene la bassa statura sia la caratteristica cardinale di questo disturbo, tuttavia la gravità di questi problemi varia considerevolmente tra gli individui in base al loro cariotipo. (10, 11) Questa osservazione ha rivelato che la bassa statura era universale nei pazienti con monosomia rispetto a un quarto di quelli con altre anomalie del cromosoma X con statura quasi normale. Si pensa che la causa della bassa statura nel TS sia dovuta a un difetto osseo primario o alla perdita del gene SHOX responsabile della crescita, che si trova nella regione pseudoautosomiale del cromosoma X. (12) Il trattamento con ormone della crescita iniziato nella prima infanzia nei pazienti TS può migliorare l’altezza adulta finale. (12)

Insufficienza ovarica con conseguente carenza di estrogeni è un segno distintivo di TS. Sebbene circa il 30% delle ragazze con TS abbia evidenza di alcuni cambiamenti puberali spontanei, molte di queste ragazze non progrediranno completamente attraverso la pubertà e solo il 16% avrà mestruazioni spontanee con amenorrea secondaria.(12) Mestruazioni sono più probabilità di verificarsi in ragazze che sono mosaici o hanno cromosoma X anello piuttosto che quelli con un cariotipo 45X. Così la terapia sostitutiva a lungo termine dell’estrogeno è la pietra angolare nella gestione dei pazienti di TS.

Le conseguenze più gravi e pericolose per la vita dell’aploinsufficienza del cromosoma X coinvolgono il sistema cardiovascolare. Questo è più evidente durante lo sviluppo fetale,dove i principali difetti cardiaci si traducono in elevata mortalità per feti con un 45, X cariotipo. (13-15) Le anomalie cardiache strutturali sono più prevalenti in TS con monosomia pura 45,X. (16) La malformazione più comune trovata è la coartazione dell’aorta, che può essere preduttale o postduttale. (17) Nella nostra serie, la maggior parte dei pazienti TS con difetti cardiaci hanno cariotipo monosomia seguita da isocromosoma Xq.

I problemi di udito e le malformazioni dell’orecchio sono comuni nel TS e sono correlati al cariotipo. È stato riscontrato che la perdita dell’udito neurosensoriale e l’insorgenza di anomalie auricolari erano significativamente aumentate nei pazienti 45,X (18, 19) e questo è coerente con i nostri risultati.

Le malformazioni strutturali del rene si verificano più frequentemente in 45 pazienti,X, mentre le malformazioni del sistema di raccolta si verificano più frequentemente in quelli con mosaico / cariotipo X strutturale. (20, 21) Nel nostro studio, le anomalie renali erano quasi simili in entrambi i gruppi, principalmente rene a ferro di cavallo. Il reflusso vescico-uretrale di grado III è stato riscontrato in un paziente con isocromosoma X, mentre il restante presentava altre anomalie renali strutturali. Si raccomanda che tutte le ragazze con TS abbiano uno studio ecografico renale eseguito alla diagnosi.

L’incidenza di malattie autoimmuni della tiroide nelle donne con TS aumenta con l’età. Studi precedenti hanno dimostrato un raddoppio della prevalenza della malattia autoimmune della tiroide dalla prima alla terza decade di vita, essendo particolarmente prevalente nelle donne con cariotipo isocromosoma rispetto ad altri cariotipi. (22, 23) Quindi l’ipotiroidismo è più probabile che venga diagnosticato negli adulti con TS. I nostri risultati lo confermano con il 46,6% delle femmine che hanno ipotiroidismo di cui il 18,8% con 45,X rispetto al 27,8% delle femmine con altri cariotipi, la metà di loro aveva isohromosome Xq.

La causa dell’obesità nelle femmine con TS è sconosciuta, ma può essere correlata, in parte, alla carenza di estrogeni. Uno studio ha dimostrato che le donne con TS avevano ridotto la forma fisica che è parzialmente migliorata dalla sostituzione degli ormoni sessuali. (24) Il nostro studio ha dimostrato che l’obesità era più prevalente nei pazienti con TS con anomalie del cromosoma X mosaico/altre che avevano amenorrea primaria mentre non è stata trovata nei pazienti con monosomia. Ciò potrebbe essere spiegato dalla diagnosi tardiva di pazienti non monosomici durante l’età adulta, mentre la maggior parte dei nostri pazienti con monosomia è stata diagnosticata prima in età più giovane.

Tutti i risultati sopra menzionati suggeriscono fortemente che mosaic TS è più compatibile con la vita piuttosto che con la forma di monosomia non mosaic. I nostri risultati sono in accordo con lo studio di Held et al. dimostrando che la condizione del mosaico è più pronunciata rispetto al 45, X. (25)

In termini di gestione del TS, specialmente per il trattamento dell’ormone della crescita, questi dati hanno avuto importanza clinica, perché la risposta alla crescita è correlata negativamente con l’età all’inizio della terapia. (26, 27) Il fallimento della crescita nel TS si manifesta tipicamente nella prima infanzia e può essere identificato mediante un’attenta valutazione auxologica e grafici con un alto indice di sospetto per la diagnosi di TS in qualsiasi femmina con bassa statura. Il trattamento adeguato del paziente con TS dovrebbe iniziare con l’istituzione della diagnosi corretta al più presto possibile.

Il nostro studio ha alcune limitazioni. In primo luogo, è stato uno studio retrospettivo con la raccolta dei dati basata sulla revisione delle cartelle cliniche con la possibilità di dati mancanti e perdita dal follow-up. In secondo luogo, è stato condotto in un centro che potrebbe non rappresentare altri centri sanitari in Arabia Saudita. Tuttavia, il nostro ospedale è un centro di assistenza terziaria a Riyadh, la capitale dell’Arabia Saudita.