Approccio microchirurgico inguinale

L’approccio inguinale è la modifica della tecnica descritta da Ivanissevich e Gregorini nel 1918. L’approccio inguinale comporta un’incisione di 3-5 cm sopra il canale inguinale, l’apertura dell’aponeurosi obliqua esterna e la consegna del cordone spermatico. Il cavo è elevato e tutte le vene spermatiche esterne che corrono parallele al cavo spermatico o perforano il pavimento del canale inguinale sono identificate e legate. Tutte le vene spermatiche interne sono identificate e sezionate al microscopio e quindi legate con suture o clip chirurgiche. I vasi deferenti, i vasi vasali, l’arteria testicolare (o arterie) e il maggior numero possibile di canali linfatici sono conservati. Dopo l’intervento, il ritorno venoso testicolare avviene attraverso le vene vasali, che drenano nel sistema pudendo interno e di solito hanno valvole competenti.4

Rispetto all’approccio inguinale, l’uso dell’approccio subinguinale è associato a un numero maggiore di vene e arterie spermatiche interne che richiedono attenzione. Hopps e colleghi5 hanno confermato questa variazione di microanatomia e il suo impatto sulla tecnica chirurgica. Il punto di diramazione primario per l’arteria testicolare si è verificato più comunemente durante il suo corso attraverso il canale inguinale. Le arterie spermatiche interne a livello subinguinale avevano più di 3 volte la probabilità di essere circondate da una fitta rete di vene aderenti rispetto a quando erano identificate a livello inguinale. Presi insieme, questi dati suggeriscono che la dissezione microscopica è più difficile con un’incisione subinguinale. Allo stesso modo, l’identificazione della pulsazione dell’arteria testicolare può essere difficile nell’approccio subinguinale a causa della compressione arteriosa dal bordo dell’anello esterno contro corda elevata, rispetto a quando viene aperta l’aponeurosi obliqua esterna.6 L’identificazione dell’arteria è cruciale in ogni paziente, e ancor più nei bambini o negli adolescenti prepuberali in cui l’arteria è molto piccola e la pressione arteriosa sistemica è bassa. L’approccio inguinale dovrebbe anche essere la prima scelta negli uomini con un testicolo solitario in cui la conservazione dell’arteria è critica.6

La consegna del testicolo per l’accesso visivo diretto a tutte le possibili vie di drenaggio venoso testicolare (collaterali scrotali o gubernacolari) o per la biopsia testicolare diagnostica concomitante è possibile attraverso una piccola incisione inguinale4; tuttavia, altri hanno scoperto che la varicocelectomia senza consegna testicolare ha effetti benefici uguali o maggiori sui parametri del seme senza influenzare i tassi di recidiva del varicocele o7

Ci sono pochi studi che confrontano testa a testa i 2 approcci aperti utilizzando la tecnica microchirurgica. Un gruppo di ricercatori dell’Italia8 ha confrontato i risultati intraoperatori della varicocelectomia inguinale rispetto a quella subinguinale utilizzando una lente d’ingrandimento in anestesia locale. L’approccio inguinale al cordone spermatico ha mostrato una tendenza verso una conservazione più facile dell’arteria e una ridotta incidenza di recidiva, mentre il dolore postoperatorio era significativamente più basso nel gruppo subinguinale. Orhan e colleghi9 hanno valutato retrospettivamente 82 varicocelectomie inguinali microchirurgiche e 65 casi subinguinali. Non c’era alcuna differenza significativa tra i 2 gruppi in tempo operativo, miglioramento dello sperma o tasso di gravidanza, sebbene il numero di vene e arterie fosse più alto nel gruppo subinguinale.

Infine, la varicocelectomia microchirurgica aperta ha un tasso di recidiva più basso e meno complicazioni, rispetto alla varicocelectomia laparoscopica o alla legatura retroperitoneale ad alta apertura.10-12

In conclusione, la varicocelectomia inguinale è l’approccio originale e lo standard rispetto al quale gli altri dovrebbero essere confrontati. Tranne in situazioni limitate, come la chirurgia inguinale precedente o l’obesità marcata che ostacola la dissezione, la varicocelectomia inguinale microchirurgica dovrebbe essere il trattamento di scelta.