DISCUSSIONE

Il nostro studio ha dimostrato una notevole variabilità delle forze e delle frequenze generate dalla vibrazione toracica applicata dai fisioterapisti. Alcuni fisioterapisti, infatti, eseguito scuotimento del torace, nonostante sia stato chiesto di eseguire la vibrazione, e sono stati sorpresi quando dato i risultati perché credevano di aver eseguito la vibrazione del torace. I risultati mostrano che le misurazioni effettuate utilizzando il plinto sono ripetibili, in quanto non è stata trovata alcuna differenza significativa. Ciò era evidente anche con lo scuotimento del torace, poiché uno dei fisioterapisti selezionati a caso per ripetere il test ha eseguito lo scuotimento in tutte e tre le condizioni di test durante lo studio e durante lo studio di ripetibilità.

Gli studi hanno riportato che la frequenza per la vibrazione del torace e lo scuotimento del torace è rispettivamente di 12-16 Hz6,7 e 2-6 Hz,6,7, 9. Alcuni sostengono che la vibrazione è scuotimento del torace (12-16 Hz).10 Poiché è stato fatto poco lavoro sugli effetti delle oscillazioni fini o grossolane, i fisioterapisti tendono ad adattare le loro tecniche a qualsiasi cosa trovino clinicamente più utile.1 Alcuni hanno descritto lo scuotimento del torace come un movimento più grossolano, in cui la parete toracica è compressa ritmicamente, e la vibrazione del torace come una sottile oscillazione delle mani dirette verso l’interno contro il petto.11 La differenza tra le due tecniche sembra essere poco chiara, il che potrebbe spiegare perché alcuni fisioterapisti percepivano la loro tecnica di scuotimento del torace come vibrazione del torace.

La frequenza media di vibrazione applicata in questo studio per tutte e tre le condizioni (vedi Tabella 1) era coerente con quella di un altro studio che utilizzava un set-up sperimentale simile ma con fisioterapisti più esperti.5 Sia quello studio che il nostro hanno mostrato le frequenze medie di vibrazione inferiori a quelle di altri studi con frequenze registrate da 10 a 16 Hz.6,7,9 I sette fisioterapisti nel nostro studio che hanno eseguito lo scuotimento anziché la vibrazione (in almeno una delle tre condizioni) hanno applicato frequenze al di fuori di quelle dimostrate nella precedente letteratura di 6.3 Hz9 e 2 Hz6,7 (vedi Tabella 1). Tali studi hanno valutato vibrazioni, scuotimenti o entrambe le tecniche, eseguite su una sacca anestetica nera6 o su pecore intubate e ventilate; 9 uno studio non ha indicato il metodo di misurazione utilizzato.7 Non è chiaro il motivo per cui questi studi hanno dimostrato differenze nelle frequenze di vibrazione o agitazione. In una serie di esperimenti su cani che ricevevano compressione della parete toracica ad alta frequenza (un bracciale a doppia pressione sanguigna modificato rapidamente oscillato da un pistone),4 frequenze di 5-17 Hz hanno mostrato un miglioramento dei tassi di clearance del muco tracheale e periferico che ha raggiunto il picco a 13Hz. Tuttavia, 3 Hz non ha mostrato alcun miglioramento della clearance del muco in quegli esperimenti.4 Sulla base di questi risultati, le frequenze applicate durante la vibrazione e l’agitazione nel nostro studio potrebbero essere state efficaci nella clearance del muco.

Uno studio precedente ha mostrato che i fisioterapisti con maggiore esperienza clinica eseguivano vibrazioni a una frequenza inferiore rispetto ai fisioterapisti con meno esperienza9 e ha suggerito che i fisioterapisti più esperti potrebbero aver modificato la frequenza per adattarsi ai loro pazienti. Il nostro studio non ha dimostrato alcuna differenza nella frequenza delle vibrazioni tra fisioterapisti cardiopolmonari e fisioterapisti di medicina generale. Tuttavia, i fisioterapisti femminili avevano una frequenza significativamente più alta quando la vibrazione del torace veniva applicata direttamente sul corpo ma non quando veniva applicata attraverso uno strato di foglio o spugna. La ragione di queste differenze non è chiara; potrebbero essere state dovute a un errore derivante dalle piccole dimensioni del gruppo di fisioterapisti sia cardiopolmonari che maschili.

La forza verticale media massima dell’intero gruppo sembra essere elevata in tutte e tre le condizioni, in parte perché alcuni fisioterapisti hanno eseguito scuotimenti piuttosto che vibrazioni (vedi Tabella 2). Come previsto, c’era una differenza significativa nella forza applicata, che era più alta per lo scuotimento del torace che per la vibrazione del torace in tutte e tre le condizioni. Tre fisioterapisti hanno applicato costantemente l’agitazione in tutte e tre le condizioni. Infatti, una fisioterapista femminile ha generato la più alta forza verticale (543,8 N) durante l’agitazione. La forza più bassa di questo partecipante applicata durante l’agitazione era 394 N.

Lo studio precedente utilizzando lo stesso zoccolo con fisioterapisti più esperti misurava una forza di picco di 137 N durante la vibrazione del torace.5 Le forze elevate registrate nel nostro studio potrebbero essere dovute a diversi fattori. Il fattore principale erano le differenze nel BMI dei” pazienti ” nei due studi (33 kg/m2 nel nostro studio contro 22 kg/m2 nello studio precedente). A causa dell’alto BMI del volontario nel nostro studio, i fisioterapisti hanno affermato che era necessaria una forza più alta per trasmettere le onde energetiche alle vie aeree. Un’altra possibile spiegazione è che i fisioterapisti potrebbero essersi appoggiati al volontario quando applicavano vibrazioni o scosse, poiché non gli era permesso di appoggiarsi al basamento. Questa componente della metodologia non è chiara nello studio precedente che utilizzava un plinto simile.5

Un secondo fattore è che, poiché i nostri dati sono stati raccolti verso la fine della giornata, l’alta forza verticale potrebbe essere sorta da fisioterapisti appoggiati al volontario per risparmiare energia durante l’esecuzione delle vibrazioni. Poiché una forza più elevata viene applicata appoggiandosi a un paziente, ciò potrebbe aver portato ad alcuni fisioterapisti che applicano costantemente l’agitazione in tutte e tre le condizioni. In situazioni cliniche, i fisioterapisti si appoggiano sul letto per avvicinarsi al paziente. Questa fonte di errore è stata probabilmente minimizzata consentendo ai fisioterapisti nel nostro studio di regolare l’altezza del plinto e posizionando il “paziente” volontario il più vicino possibile al bordo del plinto.

Un terzo fattore è che tutti i fisioterapisti tranne tre hanno affermato di aver bisogno di mettere le mani sul petto del volontario durante la fase di ispirazione per sentire la prossima fase espiratoria, a seguito della quale potrebbero aver involontariamente applicato una certa forza al petto del volontario. Ciò potrebbe aver contribuito alla forza positiva data al volontario da alcuni fisioterapisti durante la fase inspiratoria e alle alte forze generate durante questo studio, specialmente durante lo scuotimento (vedi Figura 2).

Una forza elevata potrebbe potenzialmente causare danni a un paziente fragile o anziano; una forza verticale di picco elevata può anche essere scomoda per il paziente, specialmente verso la fine dell’espirazione. Le fratture costali sono raramente riportate dalla ricezione di scuotimenti o vibrazioni e non esiste una ricerca pubblicata che abbia esaminato la forza necessaria per fratturare una costola umana. Tuttavia, c’è ancora un potenziale pericolo quando si utilizzano tali tecniche. La “sovrapressione” durante la fase inspiratoria può causare qualche disagio ai pazienti con limitato movimento della cassa toracica e può ostacolare il flusso espiratorio.

Non c’era alcuna differenza significativa nelle forze generate durante la vibrazione tra i fisioterapisti cardiopolmonari e di medicina generale nelle tre condizioni testate, o tra i fisioterapisti maschili e femminili. Errore casuale può aver contribuito a causa delle piccole dimensioni del gruppo di fisioterapisti maschi e cardiopolmonari.

Sebbene la frequenza delle vibrazioni nel nostro studio fosse coerente con quella trovata nello studio che coinvolgeva fisioterapisti più esperti,5 la forza applicata era superiore rispetto allo studio precedente. Sarebbe stato interessante valutare le forze relative applicate dai fisioterapisti nel nostro studio se il BMI del volontario fosse stato simile a quello del paziente nello studio precedente. Poiché il nostro studio stava studiando solo la tecnica della vibrazione applicata dai fisioterapisti e non il flusso espiratorio, non è chiaro se l’applicazione di forze più elevate a pazienti con BMI più elevati migliori il flusso espiratorio. Quando vengono applicate forze più elevate, i fisioterapisti possono trovare più facile eseguire movimenti più grossolani e di tipo scuotente piuttosto che movimenti oscillatori fini. Questo potrebbe aver portato alcuni fisioterapisti nel nostro studio ad applicare l’agitazione invece della vibrazione, che non si è verificata nello studio precedente.5 Inoltre, i diversi livelli di esperienza dei fisioterapisti nel nostro studio (che vanno da 6 mesi a 5 anni) possono aver prodotto le grandi variazioni nelle deviazioni standard della forza applicata rispetto allo studio precedente. È molto difficile capire la differenza tra vibrazione del torace e scuotimento del torace senza feedback grafico, come in questo studio. Questi fisioterapisti possono aver imparato a eseguire la vibrazione del torace simile alla tecnica di scuotimento del torace e quindi percepito la loro tecnica come vibrazione. Questo studio ha dimostrato che ci sono diverse incongruenze nella tecnica della vibrazione del torace e che ogni fisioterapista può alterare la tecnica a seconda della sua esperienza e del BMI dei pazienti. Pertanto i risultati non sono chiari sull’efficacia della tecnica di ciascun fisioterapista nel migliorare il flusso espiratorio.

I nostri dati forniscono un riferimento per l’utilizzo di forze mediali, laterali, caudad e cefalad. Queste forze, insieme alla forza verticale, producono una forza combinata che può potenzialmente aiutare il flusso espiratorio e la mobilizzazione delle secrezioni. Sono necessarie ulteriori indagini per esplorare la gamma ottimale, la grandezza e la combinazione di queste forze e i loro effetti sul flusso espiratorio in diverse condizioni di malattia. È anche importante esaminare pazienti con BMI diversi per valutare l’influenza della forza e della frequenza delle vibrazioni sulle misure di esito come il flusso espiratorio.

L’uso di spugna può influenzare la sensazione dei fisioterapisti. L’uso di spugna spessa non è raccomandato per le vibrazioni o agitazione, come la produzione di onde di energia può essere diminuita. Precedenti studi su volontari umani non hanno riportato adeguatamente le condizioni in cui è stata applicata la vibrazione.5-7 Tuttavia, lo studio utilizzando pecore applicato vibrazione del torace direttamente sulla pelle.9 Questo è quasi mai fatto nella pratica clinica, poiché la vibrazione viene solitamente applicata sugli indumenti del paziente.

I nostri risultati non hanno mostrato differenze nelle forze o frequenze delle tecniche quando applicate attraverso le tre condizioni. Tuttavia, il “paziente” volontario ha riferito di sentirsi più a suo agio quando le tecniche sono state applicate su un asciugamano. Un asciugamano può quindi essere raccomandato quando si eseguono vibrazioni o scuotimenti, poiché le forze e le frequenze non sono state alterate dall’aggiunta dell’asciugamano. Tuttavia, rimane la questione se il spugna possa influenzare la trasmissione delle onde alle vie aeree. Poiché il nostro studio ha misurato solo le forze esterne applicate, non si può presumere che la stessa quantità di forza venga trasmessa alle vie aeree. Forse dovrebbe essere sviluppato un modello toracico per simulare la gabbia toracica in modo che le onde trasmesse possano essere misurate.

La limitazione principale di questo studio è che la vibrazione è stata applicata su un adulto sano con normale funzionalità polmonare; quindi, i risultati non possono essere generalizzati a una popolazione di pazienti. La frequenza e la forza possono differire con variabili come il BMI di un paziente o la compliance polmonare alterata derivante dalla patologia polmonare. Inoltre, la vibrazione è stata applicata solo per 10 secondi; non è chiaro se ci sarebbe stata una riduzione della forza con la progressione del trattamento.