Discussione

Imiquimod è un modificatore di risposta immunitaria per il trattamento topico delle verruche genitali e perianali esterni. È generalmente un farmaco ben tollerato, i suoi effetti collaterali più frequenti sono eritema, desquamazione, scabbing, edema ed escoriazione. Tuttavia, sono state riportate alterazioni pigmentarie associate al trattamento con imiquimod. La Food and Drugs Administration degli Stati Uniti elenca 68 segnalazioni di cambiamenti pigmentari relativi a imiquimod dal 1997 al 2003, tra cui 43 segnalazioni di depigmentazione, 7 di vitiligine, 1 di ipopigmentazione e 17 di iperpigmentazione. Sono stati riportati altri quattro casi di depigmentazione simile alla vitiligine a seguito dell’uso di imiquimod.

I possibili meccanismi di ipopigmentazione associati al trattamento con imiquimod includono anticorpi trovati nei sieri di pazienti con vitiligine agli antigeni delle cellule non pigmentate, agli antigeni delle cellule pigmentate citoplasmatiche e agli antigeni di superficie delle cellule pigmentate, alla stimolazione da parte di imiquimod sia della risposta immunitaria innata che dell’immunità adattativa cellulo-mediata e all’aumentata sensibilità dei melanociti allo stress ossidativo. Inoltre, imiquimod migliora la presentazione dell’antigene stimolando l’attivazione delle cellule T CD8+ e inducendo la maturazione delle cellule di Langerhans. La depigmentazione simile alla vitiligine può derivare dalla distruzione dei melanociti da parte delle cellule T CD8+ dirette agli antigeni di superficie dei melanociti dopo che la presentazione dell’antigene è stata migliorata da imiquimod. Inoltre, il rilascio di NO è stato promosso indirettamente da imiquimod; ha indotto la reazione a cascata del radicale libero e ha provocato l’apoptosi dei melanociti.

Alcuni autori hanno ipotizzato che imiquimod potrebbe aver agito come un fattore scatenante in un paziente suscettibile che aveva una storia familiare positiva di vitiligine. Hanno anche suggerito che i medici dovrebbero essere cauti quando prescrivono imiquimod in pazienti con una storia personale di famiglia di vitiligine. Tuttavia, il nostro paziente e altri casi segnalati non avevano una storia personale o familiare di vitiligine. Inoltre, la depigmentazione non si estendeva oltre l’area di trattamento, suggerendo che un fattore locale fosse responsabile.

Nel caso 1, durante il periodo di utilizzo di imiquimod, eritema, idropisia o anabrosi sono comparsi sulle aree trattate più volte, senza che siano stati osservati cambiamenti pigmentari. Tuttavia, 1 mese dopo la sospensione di imiquimod, è comparsa una macula depigmentata, principalmente confinata al sito di trattamento con imiquimod e gradualmente ingrandita. Ha suggerito che le macule di depigmentazione derivassero da fattori locali, invece di ipopigmentazione postinfiammatoria. Presumiamo che imiquimod come un fattore precipitante indotta anomalia immunologica locale, alla fine, lesioni vitiligine-like sono stati causati.

In considerazione della modalità di azione di imiquimod, l’ipopigmentazione simile alla vitiligine a seguito di un ciclo di trattamento topico con imiquimod non è quindi inaspettata. Man mano che l’uso di imiquimod si espande, i medici devono essere informati dei possibili cambiamenti pigmentari associati al suo uso, in particolare se usato in aree visibili. Inoltre, i medici devono tenere presente che non tutti gli individui trattati con imiquimod provocheranno cambiamenti pigmentari. Ogni caso deve essere esaminato individualmente, la linea d’azione determinata e il paziente monitorato durante la terapia con imiquimod.