Polmonite lipoide in un addetto alla stazione di servizio
Abstract
La polmonite lipoide esogena, non comune negli adulti, è il risultato dell’inalazione e / o aspirazione di materiale lipidico nell’albero tracheobronchiale. Questo è spesso confuso con la polmonite batterica e la tubercolosi polmonare a causa di un quadro clinico e radiologico non specifico. Si presenta acutamente o cronicamente e può provocare fibrosi polmonare. Descriviamo qui un caso di polmonite lipoide in un addetto alla stazione di servizio che ha sifonato benzina per riempire le motociclette; e ‘ stato ricoverato in ospedale a causa di presentare con un’infezione respiratoria che era difficile da risolvere. Il paziente è stato sottoposto a broncoscopia con lavaggio broncoalveolare, che, sulla valutazione citochimica (olio rosso O), è stato leggermente positivo per il materiale lipidico nel citoplasma schiumoso dei macrofagi alveolari. A causa della sua storia professionale e delle anomalie radiografiche che suggeriscono una polmonite lipoide, è stata eseguita una biopsia polmonare per confermare la diagnosi. Il paziente è stato trattato in serie con lavaggio polmonare segmentale e ha mostrato un miglioramento clinico, funzionale e radiologico.
1. Introduzione
L’insorgenza di polmonite lipoide esogena (LP) negli adulti sani è rara, che si verifica principalmente negli infortuni sul lavoro, con conseguente microaspirazione delle formulazioni lipidiche . Queste sostanze oleose non vengono eliminate dal polmone e inibiscono il riflesso della tosse e la funzione dell’apparato mucociliare, che facilita l’aspirazione, anche in individui normali . Sono anche responsabili di infezioni respiratorie acute ricorrenti. La diagnosi è spesso difficile perché imita altre malattie polmonari comuni, come la polmonite batterica e la tubercolosi polmonare .
L’obiettivo di questo lavoro era quello di riferire sul decorso clinico e sul trattamento di un caso di LP esogeno in un addetto alla stazione di servizio che ha sifonato benzina nel riempimento delle motociclette.
2. Case Report
Un uomo di 41 anni, addetto alla stazione di servizio per 14 anni, ha riferito di aver spesso sifonato benzina mentre riempiva i veicoli, principalmente i motocicli (Figura 1). Un anno fa inizio fa tosse secca e dolore aspecifico insidiosamente nel terzo inferiore dell’emitorace sinistro, con progressivo peggioramento dei sintomi. Ha negato qualsiasi storia di febbre o perdita di peso. Ha cercato cure mediche, dove è stato ricoverato in ospedale per 15 giorni per il trattamento della polmonite acquisita in comunità. Poiché non vi è stato alcun miglioramento, il trattamento empirico per la tubercolosi polmonare è stato implementato, anche senza risposta, ed è stato quindi indirizzato alla Clinica ambulatoriale respiratoria dell’Ospedale Universitario Antonio Pedro (HUAP) con gli stessi sintomi, oltre alla dispnea da sforzo. Ha negato precedenti di uso di tabacco e altre malattie polmonari.
L’esame fisico ha rivelato buone condizioni generali, afebrile, con rantoli scoppiettanti alle basi polmonari e clubbing. L’emogramma e la chimica del sangue erano normali e la PPD era negativa. Una radiografia del torace ha rivelato consolidamenti nelle basi polmonari. La tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) del torace ha mostrato, nonostante le estese consolidazioni non omogenee nei segmenti posteriori di entrambi i lobi inferiori, opacità di vetro smerigliato e aree di fibrosi con bronchiectasie nel parenchima polmonare(Figure 2(a) e 2 (b)). La spirometria ha rivelato moderati disturbi respiratori restrittivi e la distanza a piedi di 6 minuti è stata di 420 m (massimo e minimo: 608 e 455 m). Il paziente è stato sottoposto a broncofibroscopia con lavaggio broncoalveolare, dove la citologia ha rivelato pleocitosi con un aumento predominante della percentuale di linfociti (57%). Gli studi microbiologici (BK, funghi e batteri) e citopatologici sono risultati negativi. La valutazione citochimica con olio rosso O ha mostrato una debole colorazione positiva, che ha richiesto una biopsia polmonare. La valutazione istopatologica del frammento polmonare ha rivelato una distorsione dell’architettura polmonare con fibrosi e cellule giganti multinucleate con fessure di colesterolo e macrofagi intra-alveolari e interstiziali che mostrano citoplasma schiumoso macchiato di olio rosso O “macrofagi carichi di lipidi”, confermando la natura lipidica, compatibile con LP esogeno (Figura 2(c)).
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Il paziente è stato sottoposto a lavaggio polmonare segmentale (Tabella 1) serie fatta con soluzione salina fisiologica calda 0.9% con un volume di 100 mL per segmento nelle aree di maggiore impegno dimostrato dalla tomografia del torace ad alta risoluzione, tre segmenti per procedura. Lo scopo del segmento di lavaggio polmonare era quello di migliorare i sintomi respiratori e i cambiamenti nella cellularità del liquido sono stati fatti dieci sessioni, una volta alla settimana, associate all’uso di corticosteroidi (prednisone 1 mg/kg/die per via orale) per un anno per svezzare gradualmente, portandolo a presentare un significativo miglioramento clinico e radiologico (Figura 2(e)).
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3. Discussione
LP è stato descritto per la prima volta da Laughlen nel 1925, dove, secondo la sua origine, può essere endogeno, esogeno o idiopatico .
La forma endogena più rara si trova associata all’embolia grassa polmonare, alla proteinosi alveolare e alle malattie del deposito lipidico come la fosfolipoproteinosi alveolare, la malattia di Niemann-Pick, la granulomatosi di Wegener e la malattia del tessuto connettivo indifferenziata. La forma idiopatica, anche rara, è stata descritta nei fumatori sani .
La forma esogena è spesso più comune nei bambini e negli anziani ed è correlata all’uso di olio minerale per il trattamento della stitichezza intestinale.
L’olio minerale, materiale inerte per il nostro corpo, riduce l’abbagliamento da tosse o soffocamento, facilitando l’aspirazione, anche in assenza di fattori di rischio. Nel polmone, l’olio minerale viene fagocitato dai macrofagi e riempie gli alveoli, rimanendo nelle pareti alveolari e raggiungendo i setti interlobulari attraverso i canali linfatici, il che si traduce in granulomi di tipo corpo estraneo localizzati nell’interstizio polmonare, e successivamente, con aspirazioni ripetute, questo può svilupparsi in fibrosi polmonare e perdita di funzionalità e volume polmonare .
Il PL esogeno può presentarsi nella forma acuta o cronica. La forma acuta è descritta nei bambini e negli anziani nel trattamento della stitichezza intestinale.
La forma cronica è meno frequente e si verifica in conseguenza dell’aspirazione continua di vari materiali nell’area di lavoro (contatto con vapori di olio, cherosene e/o altri), come nel caso qui descritto, in cui il paziente, un benzinaio, ha sifonato la benzina in eccesso (derivato petrolifero come l’olio minerale).
Altre esposizioni correlate, anche non molto comuni, includono l’inalazione di preparati nasali per l’ostruzione nasofaringea e l’uso cronico di Vicks Vaporub .
La differenziazione tra i esogeni ed endogeni forme, non solo dalla storia clinica compatibile con l’ingestione e/o inalazione di oli, in caso di esogeno, ma anche da distinti le caratteristiche istologiche, che è, il rilevamento di extracellulare materiale lipidico, l’aspetto di iniezione intracitoplasmatica di vacuoli, la distribuzione di macrofagi nel tessuto polmonare, e le caratteristiche fisico-chimiche dell’olio . Il grado di danno e fibrosi polmonare dipende dalla quantità di acido grasso libero e dalla rapidità del processo di idrolisi a livello alveolare. Le diverse caratteristiche degli oli possono essere rilevate in base alle reazioni istochimiche: l’olio minerale in PL esogeno mostra una reazione positiva come colore giallo o arancione mediante colorazione con Sudan IV e olio rosso O, mentre in PL endogeno, la colorazione mostra una reazione positiva con un colore rosso .
In PL esogeno, le manifestazioni cliniche sono aspecifiche, variabili in base all’età del paziente e alla forma di esposizione (acuta o cronica). Di solito, i pazienti presentano tosse e dispnea . Febbre, perdita di peso, dolore toracico ed emottisi sono manifestazioni meno frequenti . La maggior parte dei casi esogeni di PL inizialmente è trattata come polmonite batterica ed occasionalmente anche come tubercolosi polmonare dovuto i risultati radiologici clinici, di laboratorio e non specifici .
Nel presente caso clinico, il paziente è stato inizialmente trattato anche per polmonite e tubercolosi senza miglioramenti clinici e radiologici.
Le alterazioni radiologiche del PL esogeno sono aspecifiche, che variano dall’opacità perihilare a vaste aree di consolidamento con broncogramma aereo, che si verificano principalmente nei lobi inferiori e posteriori dei polmoni, con conseguente aspetto simile alla polmonite lobare . Di conseguenza, è importante includere PL esogeno nella diagnosi differenziale della polmonite cronica, ripetuta o ritardata.
L’HRCT è il miglior metodo di imaging per la diagnosi di LP esogeno, dove il suo principale risultato è il consolidamento alveolare con densità negativa (da -30 a -150 unità di Hounsfield), frequentemente associato alla presenza di grasso, opacità del vetro smerigliato, anomalie dell’interstizio e lesioni nodulari (piccoli noduli centrilobulari mal definiti) .
La diagnosi è confermata dalla storia clinica di ingestione e / o aspirazione di olio minerale e dalla presenza di macrofagi alveolari con citoplasma schiumoso e colorazione citochimica positiva con Sudan o olio rosso O nell’espettorato, liquido di lavaggio broncoalveolare e liquido di lavaggio gastrico o tessuto. Nel paziente riportato qui, la diagnosi di LP esogeno è stata sospettata a causa della sua storia professionale e confermata dall’esame istopatologico del frammento polmonare, che ha mostrato una colorazione citochimica con olio rosso O, indicando la presenza di materiale lipidico nel citoplasma dei macrofagi “macrofagi carichi di lipidi.”
Vi è un consenso generale sul fatto che l’approccio principale nel trattamento della LP esogena è la sospensione immediata dell’olio minerale nei casi di bambini e anziani. Tuttavia, negli adulti, si raccomanda di stare lontano dall’area di lavoro e un’ulteriore esposizione, come per il paziente descritto qui.
L’uso di corticosteroidi è ancora controverso nel trattamento della PL, dove sono raccomandati nei casi più gravi, come strategia per bloccare l’infiammazione e lo sviluppo della fibrosi .
Studi successivi hanno suggerito che la misura principale sarebbe la rimozione meccanica dell’olio presente nei polmoni, in considerazione del fatto che i meccanismi di difesa naturali, come l’attività mucociliare e la tosse sono danneggiati devido la presenza di olio minerale, impedendone la rimozione. Ci sono segnalazioni di PL trattati con successo utilizzando lavaggio polmonare totale in pazienti che non hanno risposto al trattamento con alte dosi di corticosteroidi. Sias et al. ha utilizzato lavaggi polmonari segmentali multipli in 10 bambini con PL che ottengono il miglioramento clinico e radiologico. I lavaggi polmonari segmentali multipli hanno il vantaggio di non avere bisogno dell’anestesia generale e possono essere fatti nei casi in cui il lavaggio polmonare totale mostra più rischio che beneficio per i pazienti.
Il paziente nel presente caso clinico è stato sottoposto a lavaggio polmonare segmentale sequenziale combinato con corticoterapia sistemica, con conseguente miglioramento clinico, funzionale e radiologico.
Lo schema utilizzato steroidi con prednisone 1 mg/kg / die, per via orale durante l’anno di svezzamento graduale ogni tre mesi (60 mg, 40 mg, 20 mg e 10 mg), che ha mostrato buoni risultati.
4. Conclusione
La PL esogena cronica negli adulti sani è una condizione insolita e la sua diagnosi può essere ritardata, poiché il quadro clinico e i cambiamenti radiologici possono imitare la polmonite batterica e la tubercolosi. La storia professionale è di estrema importanza e dovrebbe sempre essere indagata. Evitare l’esposizione agli oli minerali è il trattamento principale di LP esogeno. Altre opzioni di trattamento descritte in letteratura includono lavaggio polmonare intero, lavaggio lobare o segmentale e corticosteroidi per casi gravi selezionati.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.