Mentre i datori di lavoro cercano opportunità per risparmiare sui costi sanitari, quali sono i pro e i contro dei prezzi basati su riferimento?

Un obiettivo popolare per i datori di lavoro è stata l’eliminazione di fornitori ad alto costo dalle reti. Questo processo, noto come restringere le reti, si sta facendo un nome nella comunità dei benefici autofinanziati e tra le organizzazioni di assistenza responsabili. La tendenza più aggressiva che raggiunge i risparmi ottenuti attraverso il restringimento delle reti è il pricing basato su riferimento. Questa strategia elimina la tradizionale” rete”, guidando i risparmi per i datori di lavoro in quanto accettano di pagare una certa percentuale sopra il prezzo di Medicare per i servizi sanitari.

I modelli tradizionali si basano su un processo di contrattazione non trasparente in cui le compagnie di assicurazione negoziano sconti su oneri eccessivamente gonfiati. Per illustrare questa tendenza, Medicare ha recentemente rilasciato un massiccio set di dati di oneri e Modern Healthcare ha creato un database ricercabile per mostrare la discrepanza tra gli importi di carica e ciò che Medicare pagherà.

Ad esempio, la carica media per una sostituzione congiunta importante in un ospedale in North Carolina è di $59.622. Tipici grandi sconti assicurativi taglierà quel prezzo del 50 per cento a circa $30.000. A prima vista, il prezzo scontato sembra giusto fino a quando rispetto al prezzo Medicare: $9.264. Medicare spesso rimborsa al costo, lasciando alcun margine per la struttura e fornitori. I piani tariffari basati su riferimento hanno affrontato questo problema aggiungendo ai rimborsi Medicare per tenere conto del margine di profitto, che a volte è superiore al 100%.

Nell’esempio precedente, evitando grandi contratti assicurativi e di rete e utilizzando un modello di pricing basato su riferimento, il rimborso all’ospedale si tradurrebbe in un risparmio del 38%. In ogni servizio medico erogato, il rimborso è inferiore ai tradizionali prezzi scontati della rete. Di conseguenza, i piani tariffari basati su riferimento possono promettere risparmi significativi del datore di lavoro.

Ci sono, tuttavia, insidie a questa strategia. Molti datori di lavoro che hanno implementato piani tariffari basati su riferimento non vedono i risultati desiderati perché non tengono conto delle seguenti considerazioni.

Insidie dei piani tariffari basati su riferimento:

• I piani tariffari basati su riferimento possono potenzialmente mettere a rischio la posizione finanziaria dei membri a causa della fatturazione del saldo. Saldo di fatturazione si verifica quando i membri sono fatturati la differenza tra carica del provider e l’importo consentito e può portare a risultati finanziari negativi per il membro, tra cui un impatto sul loro punteggio di credito e fallimento.
• I fornitori possono negare l’assistenza, soprattutto quando il numero di pazienti che utilizzano prezzi basati su riferimento raggiunge la massa critica.
• Senza protezioni dai contratti dei fornitori, i prezzi basati su riferimento possono portare a potenziali contenziosi per i datori di lavoro. Nella maggior parte dei casi, è meglio essere protetti da contratti piuttosto che contestare ogni rimborso.

Considerazioni per i datori di lavoro

A causa della complessità di questi piani e delle potenziali insidie, l’implementazione di successo richiede un’attenta pianificazione. Quando si considera un piano tariffario basato su riferimento, scegliere un fornitore con esperienza, nonché processi chiari e trasparenti e misure di sicurezza in atto per proteggere i dipendenti. Assicurati che la pianificazione corretta sia condotta in anticipo, ad esempio tenendo conversazioni con fornitori altamente utilizzati, per ridurre al minimo potenziali interruzioni.

I prezzi basati su riferimento possono funzionare per alcuni datori di lavoro, ma è importante considerare tutte le possibili implicazioni sulla forza lavoro e sui dipendenti. Può anche essere utile considerare approcci alternativi che guidano i dipendenti verso le strutture più competitive della rete. A differenza di un tradizionale piano tariffario basato su riferimento, questi approcci limitano le interruzioni pur indirizzando la cura verso strutture a prezzi equi. In un esempio, un membro e il piano sanitario hanno risparmiato oltre $20.000 attraverso prezzi trasparenti e una corretta guida per i membri.