La febbre emorragica boliviana (BHF) è stata identificata per la prima volta nel 1959 come una malattia emorragica sporadica nelle aree rurali del dipartimento di Beni, in Bolivia. Cluster di pazienti BHF sono stati notati lo stesso anno e nel 1962 BHF è stato riconosciuto come una nuova malattia infettiva epidemica. Nel 1963, il virus Machupo (un membro della famiglia Arenaviridae) fu isolato per la prima volta da pazienti con febbre emorragica acuta a San Joaquin, Bolivia (1). Indagini ecologiche hanno stabilito il roditore Calomys callosus, che è indigeno della regione endemica della malattia della Bolivia settentrionale, come serbatoio per il virus Machupo (2,3).

L’infezione da virus Machupo in C. callosus provoca un’infezione asintomatica con spargimento di virus nella saliva, nelle urine e nelle feci; il 50% dei C. callosus infetti sperimentalmente sono cronicamente viremici e versano virus nelle loro escrezioni o secrezioni corporee (2). Sebbene la dose infettiva di virus Machupo nell’uomo non sia nota, le persone esposte possono essere infettate inalando il virus versato in secrezioni o escrezioni aerosolizzate di roditori infetti, mangiando alimenti contaminati da escrementi di roditori o per contatto diretto di escrementi con la pelle abrasa o le mucose orofaringee (4). I rapporti di trasmissione da persona a persona sono rari; tuttavia, il contatto ospedaliero con un paziente ha portato alla diffusione da persona a persona del virus Machupo al personale infermieristico e di laboratorio di patologia (5). Nel 1994, l’infezione secondaria fatale di sei membri della famiglia a Magdalena da una singola infezione acquisita naturalmente ha ulteriormente suggerito il potenziale di trasmissione da persona a persona (Ksiazek et al., manoscritto in preparazione).

La patogenesi della BHF, che assomiglia a quella di altre febbri emorragiche sudamericane dovute all’infezione da Arenavirus (ad esempio, febbre emorragica argentina), è stata descritta in indagini cliniche e patologiche su pazienti con infezione naturale (6,7). L’infezione sperimentale di scimmie rhesus con virus Machupo ha dimostrato un periodo di incubazione di 7-14 giorni, che è coerente con le osservazioni cliniche nell’infezione umana (8). Le prime manifestazioni cliniche nell’uomo sono caratterizzate da segni e sintomi non specifici tra cui febbre, mal di testa, affaticamento, mialgia e artralgia. Più tardi nel corso della malattia (di solito entro 7 giorni dall’esordio), i pazienti possono sviluppare segni emorragici, tra cui sanguinamento dalla mucosa orale e nasale e dal tratto broncopolmonare, gastrointestinale e genitourinario.

Durante le epidemie BHF negli 1960, il controllo dei roditori è stato riconosciuto come il metodo principale per la prevenzione della trasmissione del virus Machupo (9). Poiché il C. callosus è stato frequentemente trovato in ambienti domestici e peridomestici, le misure di controllo dei roditori (ad esempio, intrappolamento, avvelenamento) hanno portato ad una riduzione immediata del numero di C. callosus e al controllo delle epidemie di BHF; un’epidemia nel 1964 si è conclusa dopo 2 settimane di cattura continua per C. callosus nelle case della comunità colpita (10). I programmi di controllo dei roditori sono diventati una nuova priorità per i funzionari sanitari in Bolivia, e programmi interventistici attivi sono stati condotti per molti anni da sopravvissuti alle passate epidemie BHF note per essere immuni al virus Machupo (11).

Dal 1973 al 1992 non sono stati riportati casi di BHF, probabilmente a causa di un efficace controllo delle popolazioni di giacimenti di roditori (12). Dalla fine degli anni ‘ 60, non si sono verificate epidemie di BHF che coinvolgono comunità rurali, ma recenti casi sporadici sono stati identificati nella regione endemica della malattia (13). Sebbene i pazienti con BHF siano stati trattati in ospedali al di fuori della regione endemica della malattia, questi pazienti hanno avuto una storia di esposizione al virus Machupo nella regione endemica della malattia o un contatto secondario con pazienti con BHF che sono stati infettati nella regione endemica. Inoltre, nessun caso documentato di BHF è stato esportato in altri paesi.

In concomitanza con la mancanza di identificazione dei pazienti BHF durante gli anni ’70 e’ 80, anche l’enfasi sulla conduzione di programmi di controllo dei roditori nelle aree endemiche del BHF è diminuita. Inoltre, negli ultimi anni, i funzionari della sanità boliviana hanno dovuto affrontare numerosi altri problemi di salute pubblica, tra cui malattie diarroiche, tubercolosi, malattia di Chagas, malattie a trasmissione sessuale e sindrome da immunodeficienza acquisita. Pertanto, le autorità sanitarie locali si trovano di fronte alla sfida di allocare risorse sanitarie limitate per il controllo del BHF poiché aumenta la domanda di lavoro con altre importanti malattie.

Le attività agricole dominano l’economia della Bolivia settentrionale, dove molti lavoratori sono impiegati nell’agricoltura e nella zootecnia (14). I lavoratori agricoli possono risiedere per periodi prolungati in aree rurali abitate anche da C. callosus, e case coloniche costruite con pareti parzialmente aperte possono consentire ai roditori l’accesso alle aree abitative. Pertanto, l’esposizione umana a roditori infetti può verificarsi all’interno e intorno ai rifugi dei lavoratori agricoli o durante il lavoro nei campi e nelle praterie della regione endemica del BHF. Data la prevista crescita economica in Bolivia, è probabile che il rischio dei lavoratori agricoli per l’esposizione a C. il callosus continuerà e persino aumenterà man mano che lo sviluppo modifica l’habitat naturale del bacino di roditori portando ad un maggiore contatto con l’uomo (ad esempio, habitat di roditori focalizzati con densità aumentate) (15).

Gli sforzi futuri per controllare BHF possono beneficiare della recente esperienza nella vicina Argentina, dove il lavoro in corso ha portato al controllo della febbre emorragica argentina (AHF), causata dal virus Junin, un arenavirus geneticamente correlato al virus Machupo. L’ampio studio dell’AHF di Maiztegui, Enria e colleghi ha fornito nuove informazioni sull’epidemiologia, la patogenesi, il trattamento e il controllo di questa malattia (16,17) e ha portato a un vaccino Candid #1 efficace contro il virus Junin e studi clinici di fase 2 che suggeriscono che la ribavirina può essere efficace nei pazienti con AHF (18,19). L’uso di un vaccino efficace contro l’AHF e l’evidenza della sua protezione incrociata contro il virus Machupo suggeriscono che la vaccinazione può svolgere un ruolo nella prevenzione del BHF per le persone a più alto rischio, come i lavoratori che intrappolano i roditori per i programmi di controllo (20). La ribavirina endovenosa ha mostrato la promessa per il trattamento dei casi clinicamente diagnosticati di BHF successivamente confermati in laboratorio (Kilgore, manoscritto in preparazione). La ribavirina endovenosa è apparsa efficace anche nel trattamento di un’infezione acquisita in laboratorio con il virus Sabiá, un Arenavirus correlato isolato per la prima volta in Brasile (21). Ribavirina potrebbe essere somministrata a pazienti i cui sintomi soddisfano una definizione di caso clinico con successiva conferma di laboratorio dell’infezione da virus Machupo. La manipolazione di laboratorio locale di campioni o test mediante efficaci saggi immunoassorbenti enzimatici rapidi per anticorpi antigene e IgM viene eseguita idealmente sotto contenimento del livello di biosicurezza 4, ma l’uso di armadi di sicurezza biologica e l’aggiunta a campioni di reagenti economici come Triton X-100, che riducono i titoli virali, consentono lo sviluppo di capacità per test in tempo reale.

Il gruppo familiare di pazienti BHF e casi sporadici successivi nel settembre e nell’ottobre 1994 hanno evidenziato la sfida diagnostica del BHF per i medici. Anche i medici locali possono raramente valutare i pazienti BHF e altre malattie (ad esempio, malaria, febbre dengue e febbre gialla) che coesistono nella regione endemica del BHF possono assomigliare al BHF nelle prime fasi della malattia. Inoltre, non esistono test diagnostici facilmente disponibili localmente per differenziare il BHF da altre malattie (22). Gli operatori sanitari boliviani e i funzionari della sanità pubblica hanno riconosciuto la necessità di educazione degli operatori sanitari e successivamente hanno istituito un programma di formazione volto ad aumentare il riconoscimento del BHF da parte dei medici, in particolare nella regione endemica della malattia.

Il gruppo di pazienti nel 1994 ha anche focalizzato l’attenzione del pubblico sul BHF perché le malattie avevano un tasso di mortalità più elevato rispetto ad altre malattie nella regione in cui il BHF è endemico. Il sottoriconoscimento di queste malattie come pericolose e potenzialmente fatali nelle comunità endemiche suggerisce la necessità di una maggiore educazione alla salute pubblica per ridurre l’esposizione e la trasmissione del virus. Misure di controllo comprovate devono essere rafforzate anche nelle città colpite da grandi epidemie 30 anni fa, dove i residenti più giovani non hanno alcun ricordo del pesante tributo richiesto da BHF. La prevenzione di epidemie in tutta la comunità attraverso programmi di controllo dei roditori può essere combinata con l’applicazione di precauzioni di barriera (ad esempio, guanti, maschere) in ospedali o cliniche per ridurre al minimo la trasmissione secondaria da persona a persona del virus Machupo. Dopo il gruppo familiare di BHF nel 1994, i risultati della cattura dei roditori hanno confermato l’assenza di reinfestazione nelle città e hanno indicato che la densità dei serbatoi di roditori non era insolitamente elevata nelle aree di probabile esposizione per il paziente indice. L’assenza di epidemie a livello comunitario di BHF suggerisce che il controllo mirato dei roditori nelle città della regione endemica della malattia ha impedito grandi epidemie urbane. La prevenzione delle malattie sporadiche nei lavoratori agricoli attraverso l’eliminazione diffusa dei serbatoi potrebbe non essere fattibile, ma altre misure, come la somministrazione del vaccino AHF Candid #1 ai lavoratori ad alto rischio, possono offrire un’alternativa più realistica. Infine, ai lavoratori agricoli della regione endemica della malattia dovrebbero essere insegnati metodi per ridurre l’esposizione ai serbatoi di roditori, specialmente intorno ai rifugi rurali come mezzo per ridurre il rischio di esposizione al virus Machupo nell’ambiente.

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