Introduzione

L’orchialgia cronica è un problema poco compreso che si trova sotto l’ombrello del dolore scrotale cronico generalizzato. Il dolore scrotale cronico stesso può essere suddiviso in ampie categorie tra cui dolore testicolare, dolore epididimale e dolore post-vasectomia (1-4). L’orchialgia cronica è stata ipotizzata come idiopatica in almeno il 25-50% degli individui e può essere refrattaria a molteplici forme di trattamento (1,2,5).

Storicamente, l’orchialgia cronica è stata chiamata con vari nomi, come il dolore testicolare idiopatico, la testalgia, la sindrome del dolore testicolare, l’orchiodinia e l’epididimo-orchite idiopatica (1,6,7). Una definizione contemporanea considera orchialgia cronica come dolore scrotale intermittente o costante che dura per almeno gli ultimi 3 mesi (2). Orchialgia può essere unilaterale, bilaterale o alternata.

La prevalenza di orchialgia cronica varia ed è improbabile che venga riportata con precisione. In una delle poche quantificazioni della frequenza delle visite per orchialgia, fino a 60.000 pazienti all’anno visitano un fornitore medico per i sintomi nei Paesi Bassi (8). A causa della natura difficile e spesso frustrante del processo patologico, la maggior parte dei pazienti è vista da più e una varietà di fornitori tra cui medici del pronto soccorso, medici generici, urologi, specialisti del dolore, neurologi e/o specialisti della medicina olistica (2,9). Uno studio ha trovato una media di 4.5 urologi che vedono pazienti con orchialgia cronica (10).

Eziologie note per orchialgia cronica includono vasectomia, trauma scrotale passato, infezioni trasmesse sessualmente, varicocele, spermatocele, idrocele, epididimo-orchite, nevralgie e disturbi neurologici (11-15). Nella gestione e nel trattamento dell’orchialgia cronica, la maggior parte dei pazienti subisce una storia completa e fisica, analisi delle urine e coltura delle urine e ecografia scrotale se indicato (2,13,15,16). Una varietà di rilievi sintomatici, farmaci orali e altre terapie conservative vengono quindi avviate con alcuni fornitori che raccomandano anche un trattamento chirurgico o una consulenza psicologica (4,13,17). Nei fornitori che considerano trattamenti chirurgici, l’uso di un blocco del cordone peri-spermatico con potenziale denervazione del cordone ha mostrato potenziale in un particolare sottoinsieme di pazienti (18-21). Quasi tutti i professionisti considerano un approccio multimodale ideale e questo documento esaminerà il beneficio di considerare i problemi psichiatrici che possono circondare orchialgia cronica.

Impatto sulla qualità della vita

L’orchialgia cronica può avere un impatto grave sulla qualità della vita dei pazienti (9). I sintomi possono essere esacerbati da una varietà di compiti quotidiani o banali. Nei pazienti con ipersensibilizzazione, il dolore può tendere a consumare tutto, e anche il minimo tocco o movimento può scatenare una cascata di dolore. Per i pazienti, il dolore del contenuto scrotale può portare ad altri problemi presumibilmente non correlati come eiaculazioni dolorose, diminuzione della libido, diminuzione della frequenza delle attività sessuali e un ritiro dalle attività della vita quotidiana e delle funzioni sociali (9). All’interno dell’esercito degli Stati Uniti, l’orchialgia cronica è la ragione urologica numero uno per la dimissione medica e ha un enorme impatto sulle ore di lavoro perse sul lavoro (1).

Componenti psicosomatici

La maggior parte dei documenti in letteratura citano cause di orchialgia cronica come sindrome da dolore post-vasectomia, epididimite cronica infiammatoria, trauma, tumore, torsione, neuropatia diabetica, anomalie vascolari, dolore scrotale postoperatorio, prostatite cronica e cause più rare come schistosomiasi e epididimite tubercolare (1,2,22). I componenti psicosomatici dell’orchialgia cronica sono poco conosciuti e raramente considerati come causa di dolore fisico. I miglioramenti osservati nei pazienti prescritti antidepressivi triciclici o anti-ansiolitici per i loro sintomi indicano un potenziale ruolo della psiche nell’orchialgia cronica (2,17,23).

Un obiettivo nell’approccio multimodale al trattamento dell’orchialgia cronica è implementare un’utilità di screening psichiatrico, come la lista di controllo dei sintomi (SCL-90 Pearson Assessment and Information Group). Questa lista di controllo può aiutare i fornitori a escludere disturbi somatici e psichiatrici nei pazienti con orchialgia cronica e può aiutare il professionista a dirigere la terapia individualizzata verso il trattamento della depressione o della somatizzazione associata (5,8).

Teorie del dolore psicosomatico

Il dolore è una dimostrazione primaria della malattia ed è definito come la sensazione sperimentata dall’input talamico dai nocicettori periferici. Inoltre, questa trasmissione deve essere percepita nel pensiero cosciente, altrimenti la sensazione non è veramente considerata dolore (24). La ricerca ha dimostrato che il dolore cronico—come l’orchialgia cronica-può non essere esclusivamente biologico e che possono essere associati fattori psicologici (25).

Nel 1959, George Engel propose la teoria che il dolore fosse derivato esternamente (fisicamente) ma influenzato psicologicamente. Ha descritto che il senso di colpa, la sconfitta, gli impulsi aggressivi/sessuali insoddisfatti e una storia di perdita reale o fantasiosa dei propri cari erano tutti fattori di rischio per il dolore cronico (24,26). Ha anche contrastato la definizione del concetto bicomponente del dolore. Il concetto bicomponente del dolore afferma che il dolore proviene dai recettori del dolore e viene percepito o reagito quando percepito da un individuo. Invece, Engel credeva che l’esperienza del dolore dipendesse da schemi di impulso disordinati. Mentre credeva che i fattori fisici e gli impulsi neurali influenzassero il dolore, Engel affermò che il dolore rimane un processo psicologico. Così, Engel ha contribuito a definire il termine dolore “psicogeno”, che è generalmente indicato come dolore che si verifica senza una causa identificabile. Engel ha sostenuto che non possiamo affermare che tale dolore non esiste, poiché il dolore è un fenomeno sperimentato e le successive informazioni sul dolore dipendono quindi dalla persona che lo sperimenta (24).

Negli ultimi decenni, c’è stata una letteratura fiorente sulle basi psicosomatiche di diversi noti disturbi del dolore cronico. John Samo e i suoi colleghi hanno scritto ampiamente sul dolore cronico alla schiena e al collo, sulla fibromialgia, sulla sindrome del tunnel carpale e sull’emicrania, nonché sui disturbi gastrointestinali e genitourinari (27). Samo ha dichiarato che i cosiddetti “disturbi del corpo mentale” tendono a diffondersi come epidemie se sono in voga, se vengono spesso diagnosticati erroneamente come aventi una base strutturale o fisica e se il trattamento rimborsato dall’assicurazione è prontamente offerto. Nel modello di disturbo psicosomatico di Sarno, il dolore cronico non è spesso il risultato di un problema strutturale sottostante, ma piuttosto le emozioni inconsce represse, specialmente quelle emozioni tipicamente viste come “inaccettabili”, come rabbia, rabbia e risentimento. In questo modello, le sensazioni di dolore fisico sono il risultato di lievi cambiamenti ischemici alla muscolatura locale e / o al sistema nervoso periferico, cambiamenti che causano disagio fisico che è il modo della mente inconscia di prevenire un riconoscimento di emozioni dolorose o significativamente scomode (27).

Ci sono una serie di altre teorie riguardanti la natura del dolore psicosomatico. La teoria del dualismo mente-corpo di Cartesio descriveva il dolore come una conseguenza diretta del danno fisico ai tessuti. Mentre gli scrittori prima del suo tempo usavano le parole dolore e sofferenza emotiva in modo intercambiabile, la teoria di Cartesio e il successivo lavoro sperimentale banalizzavano il concetto di dolore non organico. Le basi primarie del campo della psicoanalisi erano nella ricerca di spiegazioni psicologiche per i sintomi fisici. Jean-Martin Charcot, Josef Breuer e Sigmund Freud hanno tutti avuto un impatto significativo nel campo della neuropatologia studiando e tentando di trattare le varie manifestazioni dell’isteria (27). Il loro lavoro ha contribuito a stabilire la prevalenza dei sintomi psicogeni e dei possibili meccanismi per le loro origini. Non è stato fino a quando Freud nei primi anni del 20 ° secolo ha fatto lo stigma intorno dolore non organico diminuire. Freud fu un’immensa influenza nel plasmare le credenze intorno al dolore che si verificava in assenza di cause organiche e credeva che il dolore associato a disagio emotivo (senza risultati fisici) fosse principalmente il risultato di una malattia psichiatrica (26). In seguito alle molte scoperte di Freud, con poche eccezioni come Alfred Adler e Franz Alexander, il campo della psicoanalisi si allontanò dai disturbi psicosomatici come area di studio principale (27).

Il dolore psicogeno è quindi un fenomeno psicologico, tuttavia è importante per i medici escludere che un processo anatomico o patologico non stia contribuendo a questo dolore. Engel ha poi descritto il paziente” incline al dolore”, in cui i fattori psicologici erano la ragione principale del dolore indipendentemente dalla presenza o dall’assenza di cause organiche (24). Orchialgia cronica può essere potenzialmente considerata psicogena in natura una volta che i medici hanno escluso eziologie note.

La sovrapposizione di sindromi dolorose e diagnosi psichiatriche

I pazienti affetti da dolore cronico hanno manifestato sintomi depressivi significativi e, in misura minore, altre condizioni psichiatriche (26). Tuttavia la causalità in questa osservazione non è chiara: lo stimolo del dolore può indurre disagio psichiatrico o i problemi psichiatrici possono ulteriormente potenziare gli impulsi del dolore.

Il dolore psicogeno è stato osservato in modo concomitante con una varietà di condizioni psicologiche, vale a dire isteria da conversione, disturbo d’ansia da malattia, depressione, ansia e schizofrenia (24,28-30). I disturbi di personalità—in particolare i disturbi dipendenti, passivi aggressivi e istrionici-sono stati trovati in oltre la metà dei pazienti che ricevono assistenza in un centro del dolore. Gli studi hanno anche trovato un’associazione tra bassa assunzione di farmaci, un numero maggiore di interventi chirurgici e una mancanza di bambini in casa con pazienti affetti da dolore cronico (28). Inoltre, è stato riscontrato che i pazienti con dolore psicosomatico hanno ridotto sensibilmente l’attività sessuale, la comunicazione coniugale e l’attività fisica (28,31).

Mentre Engel ha originariamente trovato una forte associazione tra pazienti con isteria di conversione e dolore psicogeno, studi successivi hanno dimostrato che, in realtà, i pazienti depressi avevano più probabilità di soffrire di dolore (24,28). Due studi separati hanno rilevato che l’incidenza di depressione maggiore nei pazienti con dolore cronico che frequentano un programma ospedaliero era 64% e 42% rispettivamente (32,33). Infatti, Katon et al., trovato che l’incidenza di depressione in pazienti che cercano sollievo di dolore a programmi di dolore ospedalieri può arrivare fino a 86% (34).

Blumer e Heilbronn hanno dimostrato che i farmaci antidepressivi migliorano considerevolmente i sintomi nella maggior parte dei pazienti con dolore cronico, unendo ulteriormente queste due condizioni di comorbidità. Nel loro lavoro, hanno concluso che il dolore cronico è un aspetto della depressione e non viceversa (29). La letteratura più recente ha tentato di spostare l’attenzione sul dolore lontano da termini come “spiegato medicalmente” vs. dolore” psicogeno ” e invece descrive la malattia psicologica sia come dolore ingrandente che inibendo la capacità di adattarsi al dolore severo (30).

Sindromi da dolore pelvico cronico e orchialgia

Non è raro che gli uomini con dolore pelvico cronico abbiano orchialgia cronica concomitante. Sebbene l’orchialgia cronica ricada sotto l’ombrello delle sindromi da dolore pelvico cronico, un’eziologia specifica per il dolore non è stata ancora definita (1). Mentre una teoria riguardante la plasticità neuronale e la degenerazione walleriana è stata dimostrata come un possibile meccanismo per questo dolore cronico, i dati provenienti da più studi nella serie chronic prostatitis collaborative research network supportano un modello biopsicosociale per la qualità della vita in pazienti con prostatite cronica/sindrome da dolore pelvico cronico (CP/CPPS) (1,35,36). Le informazioni sui CP / CPPS più ampiamente studiati possono aiutarci a comprendere ulteriormente le opzioni di trattamento e le diagnosi nell’orchialgia cronica.

I pazienti con CP / CPPS hanno il doppio delle probabilità di segnalare ansia e depressione rispetto ai controlli (35,37). Uno studio sponsorizzato dal NIH ha rilevato che gli uomini con CP / CPP erano anche più propensi a segnalare una storia di dolore reumatologico e muscolo-scheletrico e sindrome dell’intestino irritabile (IBS) (37).

Uno studio di Nickel, Tripp e lo studio internazionale sulla cistite interstiziale Gruop ha esaminato pazienti di sesso femminile con cistite interstiziale al fine di determinare i fenotipi della condizione. Gli autori hanno valutato i parametri psicosociali usando il CES-D per la depressione, STAI per l’ansia, FSFI per il funzionamento sessuale e PCS per il dolore catastrofico. Hanno scoperto che esistevano due fenotipi: “solo dolore pelvico”e “dolore pelvico e oltre”. Il gruppo” dolore pelvico e oltre ” ha riportato misure di qualità della vita più scadenti, come depressione e aumento del dolore sensoriale e disturbi del sonno insieme a IBS, fibromialgia e affaticamento generale (38).

La catastrofizzazione, che è un insieme di pensieri negativi legati al dolore usati quando un paziente sta subendo o anticipando il dolore, è correlata con un aumento del dolore e sintomi depressivi (9,37,39). È un robusto predittore del dolore quando controlla le variabili demografiche e psicosociali (38,40,41). La catastrofizzazione ha avuto anche una relazione negativa con i supporti sociali dei pazienti, poiché l’impotenza dei pazienti a causa del loro dolore influisce negativamente sulle relazioni interpersonali. I maschi erano più propensi a segnalare la dipendenza come la radice della loro impotenza e dei successivi problemi di relazione (41). Questi dati suggeriscono che CP / CPPS possa essere la componente urologica di una sindrome da dolore sistemico (38,40). Pertanto, proponiamo che il metodo multidisciplinare e individualizzato di avvicinarsi agli uomini CP / CPPS possa anche aiutare negli uomini che soffrono di orchialgia cronica (36,37,39-41).

Ci sono un certo numero di metodi che sono stati studiati e utilizzati nel trattamento di CP/CPPS. Due terapie efficaci come evidenziato in letteratura sono la terapia di rilascio miofasciale combinata con un allenamento di rilassamento progressivo e l’elettroagopuntura. Entrambe le opzioni di trattamento hanno dimostrato un efficace sollievo dal dolore e la prima ha anche fornito una tregua dai sintomi urinari (37). Poiché gli obiettivi di trattamento per CP / CPPS stanno eliminando i sintomi fastidiosi, migliorando la qualità della vita e dando ai pazienti la capacità di completare le loro attività di vita quotidiana, le terapie dovrebbero includere trattamenti olistici e agenti farmacologici sistemici che hanno effetti centrali (38). Esempi di strategie olistiche includono cambiamenti dietetici (evitando cibi trigger), riduzione dello stress, terapia cognitivo-comportamentale, tecniche di rilassamento e yoga (37,39). Possono essere utilizzati anche antidepressivi triciclici e gabapentinoidi in combinazione con supporto psicologico come la terapia cognitivo-comportamentale (38).

Il ruolo dello specialista di salute mentale

Le indicazioni per il rinvio a un consulente di salute mentale sono varie e in gran parte basate sul modello di pratica del medico curante. Raccomandiamo il rinvio ad uno specialista di salute mentale per ogni paziente che presenta senza un’evidente anomalia organica o anatomica dell’orchialgia. I professionisti dovrebbero considerare fortemente il rinvio quando il paziente approva una significativa risposta psichiatrica al dolore in corso o se il dolore influisce su aspetti non medici della loro vita (ad esempio, problemi di relazione, problemi occupazionali, problemi legali). Se il dolore è accompagnato da angoscia mentale, ansia o depressione, si raccomanda il rinvio.

La psicoterapia per il trattamento dei disturbi psicosomatici del dolore, mentre apparentemente il trattamento ovvio di scelta, non è stata particolarmente ben studiata né sono stati identificati trattamenti basati sull’evidenza ben accettati. Questi dati che esistono indicano la farmacoterapia antidepressiva e la terapia cognitivo-comportamentale come potenzialmente utili nella riduzione del dolore (42). La terapia cognitivo-comportamentale è un trattamento focalizzato sui sintomi, che quando impiegato nel trattamento dei disturbi del dolore cerca di insegnare il rilassamento, di ridurre l’evitamento basato sulla paura irrazionale di lesioni, di sfidare il pensiero distorto correlato al dolore e in generale di fissare e raggiungere obiettivi di maggiore attività e riduzione delle limitazioni legate al dolore (43).

La psicoterapia psicodinamica a breve termine ha anche mostrato promesse nel ridurre l’impatto dei sintomi fisici e migliorare il funzionamento sociale / occupazionale (44). Come notato in precedenza in questo articolo, il lavoro di Sarno nell’area del dolore principalmente alla schiena e al collo (27) ha scatenato un ritorno alla nozione un tempo ampiamente creduta che molti disturbi del dolore inspiegabili possono essere il risultato di emozioni represse inconsce e conflitti emotivi irrisolti (45). In generale, la psicoterapia psicodinamica tenta di portare materiale inconscio, di cui il paziente è per definizione inconsapevole, nella coscienza. Questa pratica si concentra sulla speranza che tale consapevolezza diminuisca la propensione del paziente a comportamenti disadattivi e auto-dannosi e aumenti la sua flessibilità nel rispondere alle sfide della vita e nell’affrontare i traumi e le perdite del passato in modo psicologicamente e fisicamente sano. In un tale modello di terapia, il dolore fisico, specialmente di natura cronica e / o inspiegabile, è visto come un sintomo—molto allo stesso modo in cui un attacco di panico o un pensiero ossessivo potrebbero essere visti come un sintomo. Tuttavia questi” sintomi ” contemporaneamente funziona come un obiettivo primario di consapevolezza cosciente e preoccupazione, e sono come tale una distrazione dai sentimenti dolorosi e spesso inaccettabili di cui il paziente è per lo più inconsapevole. Aumentando la consapevolezza di questi problemi psicodinamici sottostanti e sperimentandoli pienamente nel pensiero razionale, il paziente imparerà a riorientare il pensiero cosciente e ad avere una certa misura di sollievo dal dolore.

Conclusioni

L’orchialgia cronica è un problema impegnativo sia per il professionista che per il paziente infelice. Almeno considerando le potenziali comorbilità psicologiche e i fattori di stress che possono essere associati all’orchialgia cronica, i medici possono utilizzare meglio un approccio multimodale a questo fastidioso problema.

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota a piè di pagina

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

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