Analisi statistica

Risultati

La chiusura posteriore totale è stata trovata in due sacrum, che sono stati esclusi dallo studio. L’agenesia della pausa è stata rilevata in sei (6,25%) sacrali. La lunghezza media dello hi sacrale era di 32,1 (9,9) mm (intervallo 12-53 mm). La lunghezza dello hi sacrale era per lo più compresa tra 20 e 40 mm (Tabella 1). La distanza media tra le due creste sacrali superolaterali (la base del triangolo) era di 66,5 (53,5) mm (intervallo 51-79, 5 mm). La distanza tra la cresta sacrale superolaterale destra e l’apice sacrale era di 67,1 (10,0) mm (intervallo 42,1–89 mm). La distanza tra la cresta sacrale superolaterale sinistra e l’apice sacrale era di 67,5 (9,5) mm (intervallo 46-88, 1 mm). Nonostante questi valori medi, è più importante sapere che le distanze dalle creste sacrali destra e sinistra allo hi erano simili in ogni sacro. L’angolo tra le linee formate dalla base del triangolo e lo hi sacrale era 61,9 (4,8)° (intervallo 50-70°) a destra e 61,2 (4,8)° (intervallo 50-70°) a sinistra. Le misure anatomiche sono riportate nella tabella 2.

Discussione

La tecnica più frequentemente utilizzata per identificare lo spazio epidurale caudale si basa sul sentire il ” pop ” sulla penetrazione della membrana sacrococcigea, dopo la determinazione dello hi sacrale palpando la cornua sacrale.15 Un tasso di fallimento del 25% è stato segnalato da alcuni ricercatori.56 Stitz e Sommer7 hanno riportato un tasso di successo, senza fluoroscopia, del 74%. White e colleagues8 hanno riportato un tasso di fallimento del 25% nell’iniezione di steroidi epidurali caudali.

L’identificazione dello spazio epidurale caudale non è sempre possibile anche per i medici esperti e la variazione anatomica può essere un’influenza. L’apice dello hi sacrale è un importante punto di riferimento osseo nel successo del CEB, ma può essere difficile da palpare, in particolare nei pazienti obesi. Quindi altri punti di riferimento anatomici prominenti possono essere utili, come il triangolo formato tra le spine posteriorache superiori posteriori e l’apice dello hi sacrale. Le nostre misurazioni mostrano che questo è un triangolo equilatero. Questa guida pratica porterà alla rilevazione di hi sacrale facilmente e aumentare il tasso di successo di CEB.

Sekiguchi e colleghi4 hanno dichiarato che il diametro del canale sacrale era inferiore a 2 mm nell ‘ 1% delle ossa sacrali, impedendo quindi l’uso di aghi da 22 G per CEB. Se lo hi sacrale non può essere identificato con precisione sarà difficile passare l’ago nel canale sacrale. Un setto osseo nella hi sacrale, agenesia iatale o agenesia completa (spina bifida) ha causato il fallimento di CEB nel 7% dei casi.4 È stato riportato da alcuni ricercatori che il diametro sagittale (antero-posteriore) del canale sacrale all’apice dello hi era inferiore a 2 mm nel 5% dei casi.2 Nella nostra serie di 96 ossa sacrali, questo diametro era di 2 mm o meno in solo sei (6,25%). Nello studio di Sekiguchi e colleghi, l’agenesia iatale è stata osservata in quattro su 92 sacrums (4%); tuttavia, questo rapporto è stato dato come 7.7% in alcuni altri rapporti.2 Dal nostro studio, i fattori anatomici possono essere un fattore importante fino al 12,5% (agenesia iatale, 6,25%; profondità del canale caudale inferiore a 2 mm a livello dell’apice iatale, 6,25%).

Sekiguchi e colleghi hanno trovato la distanza tra la cornua sacrale maggiore di, e la profondità dello hi sacrale leggermente inferiore a quelli misurati nel nostro studio . Questi risultati sono stati attribuiti alla diversità razziale. Oltre alle misurazioni e alla tipizzazione morfologica, abbiamo misurato gli angoli tra i margini del triangolo formato dalle due creste sacrali laterali e dallo hi sacrale. Pensiamo che le caratteristiche equilatere di questo triangolo saranno probabilmente una guida pratica alla posizione dell’apice della sac sacrale durante il CEB.

Il problema più frequente in CEB è il fallimento nel posizionamento dell’ago. Chen e colleghi hanno sottolineato che l’uso dell’ecografia per guidare il posizionamento dell’ago durante il CEB aumenterebbe il tasso di successo del 100%.1 Tuttavia, l’utilizzo di ultrasuoni o fluoroscopia non è sempre possibile a causa del tempo, dell’economicità e della disponibilità del personale. Tuttavia, la fluoroscopia è attualmente il gold standard in CEB7910 per determinare il corretto posizionamento dell’ago, diminuendo i rischi di puntura subaracnoidea e iniezione intratecale o intravascolare. La cornua sacrale, che viene utilizzata per localizzare lo hi, potrebbe non essere sempre palpabile. Quando la fluoroscopia è controindicata o non può essere applicata, conoscere le relazioni anatomiche dello hi sacrale faciliterà la procedura.7

Un punto importante nel CEB è la consapevolezza della distanza tra lo hi sacrale e il sacco durale anatomicamente in relazione al rischio di puntura durale. Le dimensioni dello hi sacrale possono variare, con il suo apice di solito leggermente al di sopra del terzo distale di S4, e la distanza tra la punta del sacco durale e l’apice iatale intorno a 4,5 cm.2 Nel nostro studio, abbiamo usato il livello di S2 (il sacco durale di solito termina a S2 negli adulti). La distanza tra il forame S2 e l’apice dello hi sacrale era 35,4 (10.4) mm in media (intervallo 11-62 mm) e la distanza dalla base dello hi sacrale era di 65,3 (9,4) mm (intervallo 39-85 mm). Riteniamo, alla luce di questi dati, che l’ago debba essere avanzato solo di pochi millimetri dopo aver penetrato la membrana sacrococcigea negli adulti, al fine di ridurre la frequenza della puntura durale e altre possibili complicanze. Tuttavia, la spina bifida totale e la rilevazione della dura madre appena sotto lo hi sono state riferite in 1% dei casi.2 Un difetto totale di chiusura posteriore è stato osservato in due delle nostre ossa sacrali (spina bifida totale 2,08%).

In conclusione, vi è variabilità nella struttura anatomica del sacro, in particolare lo hi sacrale. Tuttavia, crediamo che la natura equilatera del triangolo formato tra le due spine posteriorache superiori posteriori e l’apice dello hi sacrale sarà di beneficio pratico per il clinico nel determinare la posizione dello hi sacrale durante il CEB. Ulteriori studi clinici sono necessari per confrontare le tecniche esistenti e la nostra descrizione anatomica per fornire più dati a supporto dei risultati di questo studio.

Ringraziamo Mustafa Celik per i suoi disegni descrittivi e i professori Alaittin Elhan e Ibrahim Tekdemir della Scuola Medica dell’Università di Ankara per averci dato l’opportunità di eseguire questo studio sulle loro collezioni di ossa sacrali.