Raccomandazioni di dosaggio di idrossiclorochina spesso ignorate
Le prove continuano a montare che alcuni reumatologi nordamericani non seguono le raccomandazioni pratiche per ridurre al minimo il rischio di tossicità retinica dei pazienti in trattamento a lungo termine con idrossiclorochina.
Un audit di 100 pazienti visti in una qualsiasi delle nove Canadese reumatologia cliniche durante l’inizio del 2016 ha mostrato che il 30% dei pazienti non erano appropriate, di peso a base di hydroxychloroquine dosaggi, e il 13% dei pazienti il farmaco non aveva ricevuto una linea di base della retina di valutazione durante il loro primo anno di trattamento, Sahil Koppikar, MD, ha riferito in un poster presentato al convegno annuale della Canadian Reumatologia Associazione a Ottawa nel mese di febbraio.
Cortesia Dr. Sahil Koppikar
Dr. Sahil Koppikar
“Ci sono significativamente al di sotto dello standard di cura in modo adeguato il dosaggio e lo screening dei pazienti trattati con idrossiclorochina (Plaquenil), ha concluso il Dr. Koppikar interno, un medico di medicina della Queens University di Kingston, Ont.
In un secondo studio recentemente riportato, i ricercatori dell’area di Chicago hanno documentato che circa la metà dei pazienti reumatologici 554 su idrossiclorochina (HCQ) in un sistema sanitario regionale e visto da un oftalmologo durante 2009-2016 ha ricevuto un dosaggio eccessivo del farmaco (Oftalmologia. 2017 Gennaio 30. doi: 10.1016 / j. ophtha.2016.12.021).
Sebbene il suo studio non abbia esaminato le ragioni del deficit di conformità, il Dr. Koppikar ha proposto alcuni possibili fattori.
HCQ viene solo come compresse da 200 mg, e prescrivere dosaggi intermedi può essere una sfida (anche se i medici veterani sanno che un modo sicuro e semplice per comporre giù un dosaggio è quello di avere il paziente periodicamente saltare una dose). Inoltre,” è più conveniente prescrivere 400 mg al giorno piuttosto che calcolare un dosaggio esatto”, ha detto il Dr. Koppikar in un’intervista. Inoltre, i reumatologi possono non sapere che la prevalenza della retinopatia nei pazienti con HCQ è abbastanza comune (circa l ‘ 8% in un grande studio recente), la valutazione dei fattori di rischio che aumentano la sensibilità al farmaco non è sempre fatta e gli appuntamenti per lo screening retinico possono cadere attraverso le fessure.
Dr. James T. Rosenbaum
Conformità con l’attuale relativamente nuova era di intensificazione di screening della retina e livellate dosaggi rimane spotty, concordato James T. Rosenbaum, MD, professore e capo di artrite e malattie reumatiche presso Oregon Health & Science University di Portland. “Molti reumatologi hanno usato Plaquenil per decenni, e sembrava sicuro e ben tollerato”, ma poi gli oftalmologi hanno introdotto la tomografia a coerenza ottica per valutare il danno retinico. OTTOBRE “cambiato il nostro apprezzamento della frequenza dei danni HCQ,” Dr. Rosenbaum ha detto in un’intervista.
” È opportuno che i reumatologi adottino le raccomandazioni dell’American Academy of Ophthalmology perché c’è più tossicità di quanto abbiamo apprezzato in precedenza”, ha aggiunto. Una nuova versione delle raccomandazioni dell’AAO è uscita a marzo 2016.
Il Comitato per la cura reumatologica dell’American College of Rheumatology (ACR) ha regolarmente aggiornato la posizione dell’ACR sullo screening per la retinopatia HCQ e i dosaggi appropriati, con la versione più recente uscita nell’agosto 2016. La dichiarazione di agosto “è molto simile” alle raccomandazioni 2016 dell’AAO, ha affermato Vinicius Domingues, MD, membro del comitato e portavoce dell’ACR per la revisione. La dichiarazione ACR riconosce e cita le raccomandazioni AAO 2016.
Dr. Vinicio Domingues
“La differenza principale è che noi non necessariamente avvocato per regolare OCT della retina, come questa tecnica è molto sensibile e in grado di rilevare clinicamente irrilevanti modifiche”, ha detto il Dottor Domingues, un reumatologo presso il New York University Medical Center.
La dichiarazione 2016 dell’ACR inoltre non approva completamente la dichiarazione ferma 2016 dell’AAO che “tutti i pazienti che utilizzano HCQ mantengono il dosaggio giornaliero inferiore a 5,0 mg/kg di peso reale”, a parte “rari casi” quando è necessario un dosaggio più elevato per trattare una “malattia pericolosa per la vita.”
La dichiarazione ACR 2016 continua a notare che altri autori hanno raccomandato un dosaggio di 6.5 mg / kg di peso corporeo effettivo ma limitato a 400 mg / die e aggiustato per insufficienza renale, e la dichiarazione ACR si ferma a corto di specificare quale strategia di dosaggio raccomanda.
“Le raccomandazioni AAO sono molto più definitive e indicano più specificamente quale screening è raccomandato e quale è un dosaggio sicuro”, ha commentato il Dr. Rosenbaum.
Dr. Domingues concordato che la conformità reumatologo con le migliori pratiche HCQ è stato spotty.
” Negli ultimi anni, più studi hanno utilizzato nuovi modi per rilevare anomalie maculari e hanno identificato un’incidenza di maculopatia superiore al previsto. Attraverso lezioni, CME e articoli, i reumatologi hanno ricevuto un’enorme quantità di informazioni per quanto riguarda lo screening e la prevenzione della tossicità retinica”, ha detto in un’intervista. “Ci sono ancora lacune e alcuni reumatologi prescrivono ancora HCQ senza prendere in considerazione il peso del paziente.”
Questo era un risultato chiave nel poster presentato alla Canadian Rheumatology Association dal Dott. Koppikar e il suo collaboratore sullo studio, Henry Averns, MD. I 100 pazienti valutati attraverso il processo di audit di nove cliniche avevano in media 58 anni, l ‘ 81% erano donne e i pazienti assumevano HCQ per una media di poco più di 6 anni, principalmente per l’artrite reumatoide o il lupus eritematoso sistemico. Quasi due terzi avevano un alto rischio di tossicità retinica. Sulla base delle raccomandazioni del 2011 dell’AAO e dell’ACR, il 17% dei pazienti ha ricevuto un sovradosaggio di HCQ superiore di oltre il 10% al dosaggio raccomandato e un altro 13% ha ricevuto un sovradosaggio minore. Se sono state applicate le linee guida di dosaggio 2016, l’entità del sovradosaggio potrebbe essere ancora maggiore, ha detto il dottor Koppikar.
Dr. Koppikar e Dr. Averns ha detto che credono che un modo per affrontare il sovradosaggio HCQ è dando ai medici un grafico di dosaggio per trovare facilmente il giusto dosaggio per il peso di un paziente. Hanno distribuito questi grafici alle pratiche che hanno verificato e hanno intenzione di fare un controllo di follow-up per misurare l’effetto dell’intervento sulla prescrizione di HCQ.
I risultati dell’audit clinico iniziale hanno mostrato che” i medici non rispettavano gli standard e avevamo bisogno di un intervento per implementare un cambiamento”, ha detto il dottor Koppikar. “Gli audit clinici sono facili da implementare, convenienti e aiutano a migliorare la cura del paziente.”
Il Dr. Koppikar, il Dr. Rosenbaum, il Dr. Domingues e il Dr. Averns non avevano informazioni finanziarie rilevanti.
Su Twitter @mitchelzoler