Respirometro
Tamponade
Se il fluido si accumula nel pericardio ad una pressione abbastanza alta da impedire il riempimento cardiaco, la sindrome clinica di ipotensione e dispnea a causa di una diminuzione della gittata cardiaca nota come tamponamento risulterà. Nell’ambito di un infarto miocardico recente, il tamponamento può verificarsi bruscamente dalla rottura della parete libera come discusso sopra. Nei pazienti che hanno avuto recenti angiografia coronarica e angioplastica, tuttavia, si dovrebbe anche considerare una complicazione iatrogena come la dissezione dell’arteria coronaria. La dissezione aortica, dovuta a angiografia recente o ad altre cause (spontanee o indotte da traumi), è un’altra importante causa di tamponamento e versamento pericardico sanguigno. Inoltre, i pazienti che hanno appena subito un pacemaker o un defibrillatore cardiaco impiantabile automatico (AICD) o una biopsia RV sono a rischio di emorragia nel pericardio. I pazienti oncologici, in particolare quelli con neoplasie mammarie, polmonari e ematologiche, nonché mesotelioma o melanoma, possono presentare acutamente o subacutamente un nuovo versamento pericardico emodinamicamente significativo. Infine, i pazienti con insufficienza renale grave possono anche sviluppare significativi versamenti pericardici, sebbene questi non si accumulino rapidamente.
L’ecocardiografia è lo strumento più importante nella valutazione del tamponamento.1 L’ecografista deve identificare rapidamente la dimensione e la distribuzione del versamento pericardico e il suo impatto emodinamico. Le effusioni emodinamicamente significative spesso (1) causano il collasso delle camere del cuore, in genere l’atrio destro e il ventricolo prima, e (2) causano la variazione del flusso respirofasico nelle valvole atrioventricolari (così come i corrispondenti tratti di deflusso del cuore sinistro e destro) in direzioni opposte, come misurato dalle velocità di flusso di picco.
Un protocollo globale rapido ma completo per la valutazione delle effusioni pericardiche è il seguente:
Posizionare le derivazioni ECG (e se il tempo lo consente, un respirometro; in alternativa, utilizzare il quadrante ECG baseline per indicare manualmente ispirazione ed espirazione).
Su pazienti supini, ottenere una rapida vista subcostale per cercare qualsiasi liquido pericardico (Fig. 13.4). Poiché il fluido tende a fluire in modo dipendente, spesso si accumula sopra il fegato e anteriore / inferiore al cuore destro. Fortuitamente, questa è anche la posizione in cui un ago pericardiocentesi è mirato verso per il drenaggio. p • *
Se il fluido è presente, iniziare una valutazione completa da questa finestra.
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Nota posizione e dimensioni d’ingombro. In particolare, è utile notare la dimensione lineare più grande (in centimetro), nonché la misurazione anteriore/inferiore al cuore destro, per pianificare la pericardiocentesi futura o altre terapie chirurgiche. p • *
Si dovrebbero ottenere immagini bidimensionali di vista a quattro camere (ancora subcostali), cercando indentazione o collasso dell’atrio destro e/o RV (così come le camere sul lato sinistro) (
Video 13.9).
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Mostra la vena cava inferiore (IVC) su più battute (Fig. 13.4 B): valutare la dimensione (>2,1 cm è dilatato) e la variazione della dimensione respirofasica (normalmente il diametro si riduce del 50% con l’ispirazione). Ciò darà un’approssimazione approssimativa della pressione di riempimento atriale destra (RA). Un IVC dilatato che rimane pletorico anche in inspirazione è un segno di pressione venosa centrale marcatamente elevata che accompagna il tamponamento superiore al 90% del tempo.
Se il paziente è stabile, si può quindi passare a una sequenza standard di viste echo (finestre parasternali e apicali) come segue:
Nella finestra standard dell’asse lungo parasternale, assicurarsi che ci sia abbastanza profondità (almeno 18-20 cm) per rilevare sia un versamento pericardico che pleurico, poiché queste raccolte sono spesso scambiate l’una per l’altra. Un punto di riferimento chiave è l’aorta toracica discendente che può essere visto in una sezione trasversale sul parasternale e occasionalmente sulla sezione apicale delle finestre a quattro e tre camere (Fig. 13.5; fare riferimento anche alla Fig. 33.2). Le effusioni pericardiche rimarranno vicine ai confini del cuore e si insinueranno tra l’aorta e il cuore, rispettando i riflessi pericardici.
Nelle finestre sopra e nelle finestre apicali a quattro camere, valutare il collasso delle camere cardiache giuste (Fig. 13.6, vedere
Video 13.9–13.11). L’atrio destro, essendo a pressione relativamente bassa in particolare alla diastole terminale, è spesso la prima camera a rientrare (vedi
Video 13.9). Questo dovrebbe essere distinto dalla normale contrazione di RA durante la sistole atriale, tuttavia. Il RV, in particolare la parete anteriore e il tratto di deflusso RV, è spesso sensibile anche alla pressione intrapericardica elevata, in particolare nella diastole precoce quando il volume RV è basso, come dimostrato sulle finestre parasternali dell’asse lungo (vedere
Video 13.11). M-mode può essere utilizzato per illustrare i tempi di collasso durante la diastole in qualsiasi finestra (vedi Fig. 13.6 B). Il RV collasserà durante l’onda T sull’ECG o quando i volantini aortici sono chiusi in modalità M. L’AR collasserà durante la sistole ventricolare (diastole atriale).
Flusso respirofasico che illustra la dipendenza interventricolare (Fig. 13.7).
Un sacco pericardico teso limiterà il volume totale di sangue che il cuore può ospitare. Durante l’inspirazione, il ritorno venoso al cuore destro aumenta e provoca un aumento del flusso (e quindi delle velocità di flusso di picco) nell’afflusso della valvola tricuspide e nel deflusso del tratto di deflusso ventricolare destro (RVOT). Il riempimento del cuore destro costringe il setto interventricolare a spostarsi verso sinistra, diminuendo il riempimento del cuore sinistro. Pertanto, contrariamente ai modelli del lato destro, l’afflusso della valvola mitrale e le velocità del tratto di deflusso ventricolare sinistro (LVOT) diminuiscono durante l’inspirazione. Questa è un’esagerazione della stessa leggera variazione respirofasica che esiste in condizioni normali. Esiste una variazione nei criteri adottati, ma una variazione superiore al 50% delle velocità di afflusso tricuspide e una variazione superiore al 25% delle velocità di afflusso mitrale è uno standard diagnostico comune considerato indicativo di un versamento emodinamicamente significativo. Il calo delle velocità LVOT con l’ispirazione (vedi Fig. 13.7C) è l’equivalente ecocardiografico diretto del pulsus paradoxus (a>10 mm Hg calo della pressione sistolica durante l’inspirazione). Il flusso respirofasico attraverso le valvole e i tratti di deflusso da solo non deve essere usato per diagnosticare il tamponamento, ma in presenza di collasso della camera e pletora IVC, la specificità per il tamponamento clinico è molto alta.
Avvertenze: La sensibilità e la specificità del collasso della camera destra per il tamponamento clinico sono relativamente alte nella maggior parte delle impostazioni cliniche. In particolare, l’inversione dell’AR di almeno 1/3 del ciclo cardiaco totale si è dimostrata molto specifica per il tamponamento clinicamente apparente. In teoria, se c’è ipertensione polmonare significativa o disfunzione di RV, le pressioni intracavitarie elevate possono impedire l’inversione di RV e di RA che accadono malgrado le pressioni intrapericardiche elevate (cioè, risultati ecocardiografici falsi negativi). La variazione respirofasica del flusso valvolare, tuttavia, non è molto specifica e può essere osservata in pazienti con grandi oscillazioni della pressione intratoracica per qualsiasi motivo (ad es., intubazione, distress respiratorio acuto) simile a un pulsus paradoxus. Tamponamento è enfaticamente una diagnosi clinica, e un paziente può infatti essere adeguatamente compensata, senza sintomi, nonostante i segni ecocardiografici di elevate pressioni intrapericardiche (cioè, non raggiungendo una soglia per causare tamponamento clinico). Ciò può verificarsi se il versamento si è accumulato lentamente per un lungo periodo di tempo.
L’emopericardio si riferisce al sangue franco o al trombo formato (ematoma pericardico) nel pericardio e dovrebbe immediatamente sollevare sospetti per la rottura del ventricolo sinistro o la dissezione aortica. Gli esempi sono mostrati in
Video 13.12 e 19.12. Le effusioni pericardiche possono essere localizzate, influenzando aree isolate del cuore. Sebbene il collasso regionale atriale sinistro e persino ventricolare sinistro sia raro, ci sono casi in cui può verificarsi un tamponamento cardiaco regionale (
Video 13.13 e 13.14). In genere, questo si verifica dopo chirurgia cardiaca, pericardiotomia o infarto miocardico, ma può anche presentare a causa di neoplasie toraciche. Le effusioni pericardiche possono anche essere localizzate con un esteso arenamento di fibrina, che può causare fisiologia effusiva-costrittiva (cioè persistente di interdipendenza interventricolare anche dopo la rimozione del fluido). Teoricamente, spessi filamenti di fibrina che si estendono dal pericardio viscerale a parietale potrebbero effettivamente prevenire la comparsa di collasso della camera, causando nuovamente un’interpretazione falso-negativa dell’ecocardiogramma.
Occasionalmente l’ecocardiografia transtoracica non può distinguere in modo affidabile un pericardio da un versamento pleurico, in particolare se la qualità dell’immagine o le finestre sono molto limitate. In questi casi, i dati radiografici del torace possono essere molto utili, dimostrando o cardiomegalia (di solito presente quando ci sono almeno 200 ml di liquido pericardico) o un versamento pleurico sinistro. Infine, se c’è un versamento pericardico con indicazioni ecocardiografiche discrepanti o borderline di tamponamento, è ragionevole eseguire ecocardiogrammi di follow-up per valutare l’evoluzione del versamento e il suo impatto clinico nel tempo. I pazienti che sono significativamente ipovolemici, a causa di sovradiuresi, rimozione del volume attraverso emodialisi, disidratazione o emorragia, saranno più inclini alla fisiologia del tamponamento anche a volumi e pressioni pericardiche relativamente basse. Un bolo fluido IV può essere utilizzato per stabilizzare quei pazienti che hanno solo pressioni intrapericardiche leggermente elevate senza tamponamento franco, ma se i segni di collasso della camera e variazione respiratoria nei flussi transvalvolari rimangono e si sviluppano sintomi clinici, allora è presente un vero tamponamento a “bassa pressione”.
Gestione urgente: la gestione immediata in generale per il tamponamento richiede spesso pericardiocentesi (generalmente la più rapida), che può raggiungere in sicurezza solo effusioni circonferenziali, anteriori e inferiori di almeno 1 cm. Da notare, pericardiocentesi è controindicato se il versamento è dovuto alla rottura miocardica o dissezione aortica, poiché teoricamente la decompressione può estendere la rottura o la dissezione.2
I liquidi IV sono raccomandati nel frattempo per elevare le pressioni intracavitarie oltre le pressioni pericardiche. Le effusioni che sono regionalizzate dietro o laterali al cuore devono essere affrontate dal drenaggio chirurgico. Il washout chirurgico del pericardio può anche essere richiesto per effusioni altamente fibrinose o loculate. Per versamenti ricorrenti, può essere considerata una finestra pericardica (chirurgica o percutanea).
Pericardiocentesi: L’ecocardiografia può identificare il sito ottimale di puntura per la pericardiocentesi identificando la più grande raccolta di liquidi, misurando la distanza dalla parete toracica al versamento e confermando il posizionamento dell’ago all’interno del sacco pericardico. Sebbene sia gli approcci anteriori (parasternali) che subxifoidei siano possibili per colpire l’effusione, l’approccio subxifoideo è più comunemente usato, poiché c’è meno probabilità di lacerare un’arteria coronaria (Fig. 13.8). L’ecocardiografia può essere eseguita continuamente durante la procedura (utilizzando una guaina sterile per il trasduttore se eseguita in una sala di procedura): il trasduttore viene utilizzato in finestre parasternali o sottocostali per ottenere una visione ottimale del versamento e l’ago viene introdotto proprio accanto al trasduttore. Tuttavia, in pratica, può essere tecnicamente difficile mantenere la visualizzazione della punta dell’ago sullo stesso piano e l’imaging simultaneo di solito non è necessario. Un approccio alternativo consiste nell’ottenere l’accesso all’ago e quindi iniettare una piccola quantità di soluzione salina agitata sotto guida ecografica per confermare che la punta si trova nel versamento pericardico. Un catetere codino può quindi essere inserito per il drenaggio continuo e viene generalmente mantenuto fino a quando il drenaggio è diminuito a meno di 25 mL in 24 ore. L’ecocardiografia ripetuta deve essere eseguita per confermare l’assenza di un significativo riaccumulo del versamento.